长春现大面积医保违规：760多家单位涉医保资金逾千万

近日，吉林省长春市人力资源和社会保障局发出通报，今年8月到9月，长春人社局对全市的医疗保险定点单位进行了历史上力度最大的全面检查，发现了大量问题。

这次检查了定点服务机构1166家，其中医疗机构551家，零售药店559家，养老照护机构56家。检查发现医药机构存在的主要问题集中在超限制用药、挂床住院、冒名划卡就医、为非定点机构代划医保卡、上传信息与实际不符等。

长春市共对761家定点服务机构进行进行了处罚，其中问题比较严重的绿园正修国堂中医门诊部、经济开发区光明综合门诊部2家单位被解除了医保服务协议，其余的759家机构被处以停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，涉及拒付违规金额1000多万元。

长春市人社局相关人员说，这次检查是历史上力度比较大的一次。

“目的还是严厉打击违法违规的行为，由人社局组织，形成了若干个检查小组，分别前往医院、养老院、诊所。可以说是范围非常大，在历史上也是第一次，利用了一个月完成了这次检查任务。”

据介绍，长春市人社局对存在违规行为的761家定点服务机构进行解除医保服务协议、停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，涉及拒付违规金额1000多万元。知情人士透露，这么大面积的查处，不少单位前来说情。长春市人社局相关人员说，主要是相关单位对政策不够了解。

“可能是相关单位对政府的相关医保规定不太理解，疏于这方面的管理，所以他们就过来找，经过解释和沟通，让他们了解政策，按照制度来执行。这是我们的主要目的。”

这次被查处的医保定点单位不仅有民营医疗结构还有公立医院，这些机构均受到不同程度的处罚。业内人士向中国之声透露，类似问题在社会上普遍存在，但由于一些原因，监管的难度也比较大。长春市人社局相关人员说，监管中遇到一些难题。

“由于定点单位非常多，如果想达到全时全覆盖的管理，难度非常大。通过群众反映，还是有一些单位铤而走险。长春医保已经建立了监督平台，通过在定点医院和诊所，安装24小时的摄像头，但这次检查还是发现很多单位存在问题。”

中国卫生法学会常务理事郑雪倩分析认为，从长春这次检查来看，出现这么大面积的违规行为，主要原因还在于医保定点单位为了追求利润，而选择违规操作，小诊所和大医院违规的利益驱动不同。

"对大医院，有些病人在门诊报销的比例受到一定限制，所以必须要住院，但住院又占据了有限的医院资源，医院就采取了挂床的方式，既满足患者报销，同时又不影响收病人，很多医院不认为这是骗保的行为。"

郑雪倩说，普通人的意识中，对哪些行为属于骗保行为，应该受到什么样的处罚，并不十分了解。

"一些患者认为，既然医保卡是我的，我不用的情况下，可以借给别人，他也不认为这是一种违法违规的行为。这就导致医院也好，诊所也好，小医院药店也好，都出现了这种违规行为。"

实际上，“允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的；挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院；伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金；重复开药、超量开药、超禁忌症使用、重复开具诊疗项目等。这些都属于骗保行为。”

在很多人看来，骗保和非法倒药只是违规行为，但相关法律规定，涉及骗保数额在5000元以上的要负刑事责任。郑雪倩说，类似现象仍屡禁不止，这说明公众对医保基金的功能和作用，认识的程度还不够深入。

"医保资金是有限的，大家积累这个基金，是要把它用在急危病人和大病需要救治的病人身上的，如果每个人都去浪费的话，可能等到真正需要用这个钱救助自己的时候，就缺少了这方面的积累。"

郑雪倩认为，治理医保资金使用乱象，有关部门在严厉打击的同时，尤其要找到“病根”，细化医保监管制度，方便患者的同时，也要通过国家诚信体系的建设，来约束个人和单位骗保的行为。

"全网监控，可以把门诊、药店开出的处方和用药，纳入计算机的管理，定期核查，看处方开的是否合理，通过大数据的评估，而不是仅靠人去现场核查。"

记者梳理各地政策发现，在各地陆续展开的医保督查风暴中，都已出台明确政策，并辅以专项检查与禁止条例，打击骗保行为。各地医保督查或将伴随国家医保局职能的落地，对医疗机构套上“紧箍咒”。