胶州精准打击欺诈骗保行为：处理7家违规医疗机构 追回302万医保基金

工作人员到医疗机构核查住院信息。

文/图　半岛记者　肖玲玲　通讯员刘伟　梁宝泉

处理违规医疗机构7家,追回基金302万元……今年以来,胶州市医保局对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,对欺诈骗保行为实施精准打击,现场稽查定点住院医疗机构926次,现场核实住院人员2800余人,抽审病历3282份,根据摸排的线索,立案调查专案6件。

立案调查6起欺诈骗保行为

“大夫,我想办个住院,这样费用不就可以多报一点了?”胶州市人民医院田莉丽大夫回忆道,前几天,有位患者说自己腰痛,需要每天下午过来推拿,想办个住院,多报销一部分医药费。田莉丽委婉拒绝了该患者的要求,并向其解释“挂床报销”是不允许的,同时向其讲解了相关的医保政策,获得了患者的理解。

“通过我们前期对全市38家住院定点医疗机构、65家社区定点医疗机构、434家定点零售药店的稽查,发现了不少‘顽疾’。”胶州市医保局副局长刘正凯表示,挂床报销、打包检查、超量开药、过度检查诊疗、低标准住院等,这些问题概括起来,其实质就是“欺诈骗保”,必须坚决打击清除。

对于确定的欺诈骗保案件线索,医保部门组织人手直奔现场,目前共现场稽查定点住院医疗机构926次,现场核实住院人员2800余人,抽审病历3282份；鼓励线索举报,落实国家医保局《欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励暂行办法》,建立举报奖励制度,上半年完成国家转办案3件,根据摸排的线索,立案调查专案6件。

处理7家违规医疗机构

为加大曝光力度,胶州市组织开展了“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动,投放有线电视机顶盒EPG开机画面公益广告,并在媒体上广泛宣传医保政策“四不准、五不准、十不准”等。

同时,围绕定点医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为,对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,对欺诈骗保行为实施精准打击,先后处理违规医疗机构7家,追回基金302万元。

其中,胶州市健慈医院于2018年期间,存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题,依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会保险稽查办法》等有关法律法规,胶州市医保部门追回健慈医院相关违规医保基金191万余元,并解除与该医院签订的医保服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理。

刷脸登记杜绝挂床报销

“为提升智能化监管水平,依托住院监管平台,建立参保人员人脸数据+身份代码复合数据库,通过每日刷脸登记制度验证病人是否在院在床住院治疗,全市38家住院定点医疗机构全部上线运行,实现了对参保病人住院情况的信息化管理。”刘正凯介绍说。

此外,胶州市正在推动落实长期护理保险“第六险”,该险主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的群体。目前,全市共有516名失能失智人员享受到了该保险待遇,同比增长100%。“截至目前,全市共建立起29家长护机构,依托622家一体化村卫生室对参保居民进行巡护服务,有力改变了曾经‘医院不能养、养老院不能医、家庭无力护’的困局。”胶州市医保局局长杨世景表示。