异地医疗怎么报销？大病门诊能不能开一年的药？十大医保热点问题来看权威答复

半岛记者 刘雪莲

青岛能否有儿童医保卡？意外伤害报销能否方便些？异地医疗怎么报销？7月23日，青岛市医疗保障局副局长辛增顺做客“民生在线”，就医保热点问题与网友们交流。以下十大医保问题，值得关注。

1.青岛能否有儿童医保卡？

网友：

上海儿童有一张专门的医疗卡用来门诊挂号看病。每年初缴纳300元，然后一年中使用医保卡，政府医疗部门可以补贴一部分，补贴约为50%，直接在卡内当时看病系统现场自动结算，如果能学习上海，对于青岛市民儿童是一种保障！

辛增顺：

青岛市对少年儿童参加居民医保以后的待遇设置了较高标准。目前每人每年缴纳395元，财政同时给予每人每年680元的补贴，筹资标准全省最高。参保缴费后，在一二三级医疗机构发生的住院医疗费、门诊大病医疗费，给予80%-90%的报销，基本医保最高报销18万元，大病保险最高报销60万元，补充医保给予报销特药特材保障以及最高20万元的大额保障。总的来看，保障水平是比较高的。

2.意外伤害报销能否方便些？

网友：

青岛市现行规定个人因意外发生的医疗费，需患者个人全额自费，然后通过就医的医院将发生意外的详细经过报医保局同意后，才能予以报销医疗费。在实际操作过程中，医保局审批过程过于繁琐，审批时间太长，结果是患者就医需个人先垫付大量费用，增加了患者及家属经济上及精神上的极大压力。尤其让人不能理解的是，患者和医院费了好多麻烦通过了医保局的审批后，因病情需要转院治疗时，患者还需通过第二家医院重新将病情报医保局审批。而且出院后，因同样病情再次就医后，还需再次报医保局审批。这样做的结果，除了增加患者和医院的麻烦，也增加医保局的工作量，这样的制度希望尽快改进。

辛增顺：

按照青岛市有关政策规定，参保人发生意外伤害住院治疗，患者或家属填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》并及时办理住院联网申报手续，接诊医院确认无误后，通过医保网络将参保人意外伤害发生经过和病情摘要等信息上传至医保经办机构，医保经办机构于 3 个工作日内进行网上审核。审核通过的，参保人可在医院直接联网登记，不需要缴纳全额医疗费，只缴纳住院押金，出院联网结算时仅需支付个人负担部分。参保人因外伤再次住院治疗的，医院上传信息后经医保经办机构审核，确属同一外伤的，将参照该患者历史审批信息给予即时审批。

3.大学生报销比例为何达不到80%？

网友：

孩子是在青在校大学生，患一型糖尿病，每次到青大附院开胰岛素后，报销比例总是按照约65%给报销，可是我查了青岛在校大学生报销比例应该是80%，问过青医大病门诊几次，门诊结算人员总是说没错，希望给予解答并关注！

辛增顺：

我们对在校大学生发生的符合”三个目录“范围内的医疗费，确实设置了80%左右的报销比例，但在实际医疗过程中，有的药品、耗材或诊疗项目属于乙类项目，在纳入统筹报销之前设置了一定的自负比例，同时对发生的总费用纳入报销前设置了起付标准（一二三级医院分别为200元、500元、800元，部分三级甲等医院为1000元）。总费用减掉这些自负部分以后，再纳入医保报销，实际报销比例就会低于80%。

4.大学毕业生有何医保政策？

网友：

大学生毕业了，有哪些医保政策？

辛增顺：

参加本市职工医疗保险需连续缴费满六个月（医保待遇等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。在毕业当年度参加职工医疗保险的各类学校全日制应届毕业生可不受六个月等待期限制，从缴费次月起按规定享受职工医保待遇。

5.补牙、种牙能否纳入医保？

网友：

现在治牙花钱太多，希望尽快将补牙、种牙纳入医保。

辛增顺：

目前青岛市牙科疾病的治疗性项目多数都已纳入医保支付范围，且重度牙周炎等牙科疾病也纳入日间病房保障范围，而其他项目如义齿、种植牙、镶牙等则按照国家和省诊疗项目目录规定不能纳入医保支付范围。牙科疾病的门诊治疗的医疗费用，职工医保参保人可用医保个人账户支付。

6.药品单价低了为何自付比例却高了？

网友：

为何立普妥20毫克在社区医院的单价比以前降低了，但自付比例却提高了呢？

辛增顺：

立普妥的通用名称为阿托伐他汀钙片，该药物属于第一批国家组织集中采购药品，通过以量换价集中采购方式，大幅降低了公立医院使用该药品的采购价格，以阿托伐他汀钙的中选药品为例，齐鲁制药生产阿托伐他汀钙的价格仅为2.86元/20mg*14片/盒，而进口厂家生产的阿托伐他汀钙（立普妥）20mg*7片的价格为42.77元。为引导药品市场价格合理形成，发挥医保支付标准的杠杆作用，山东省根据国家有关要求对非中选药品设定了医保支付标准，其中立普妥在2020年的医保支付标准为38.85元/20mg*7片，按规定超过医保支付标准的部分（39.92元）由患者自负。国家组织集中采购中选药品都是通过质量和疗效一致性评价的药品，如果选择使用中选品种，可以大大降低个人负担；如果选择使用非中选药品，个人负担可能会因为医保支付标准的影响有不同程度的增加。建议您在临床医生的指导下，选择适宜的药品。

7.大病门诊能不能一次开一年的药？

网友：

大病门诊长年开药，都吃固定的药，检查、化验吃的药没问题安全。能不能一次开一年的药。使广大老年人少跑腿，避免疫情少交叉感染。北京市都改了。

辛增顺：

根据卫生部颁发的《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。接诊医生应根据患者病情变化及时调整治疗方案，如一次性大量开取药物，既不符合治疗规范，也不利于医保基金监管。目前，为了给参保患者提供便捷服务，对高血压合并心、脑、肾等并发症，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全等四种门诊大病患者，接诊医师可根据患者病情开取2个月用量处方。此外，在疫情期间，为减少患者就医次数，避免交叉感染，门诊大病患者可视病情开取3个月用量。

8.异地医疗怎么报销？

网友：

我是外地来青的，请问我在青岛治病回去后能报销吗？

辛增顺：

根据国家异地就医政策，外地来青参保人员，在青岛市医院住院治疗，经参保地办理异地备案手续后，可按照“就医地目录、参保地结算比例”政策规定，在青岛医保定点医院实现联网结算，个人只需支付本人应负担的费用。对于是否符合异地就医备案标准及具体备案办理流程请咨询参保地医保经办机构。

《青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法》（青医保规〔2019〕8号），自2020年1月1日执行，包含了参保人异地就医报备、联网结算、手工报销、全民补充保险等方面内容。

异地就医分为异地转诊、异地长期就医（包括异地安置、异地长期居住、常驻异地工作）、异地临时就医（包括异地急诊转住院、回户籍地治疗、未转诊治疗）共七种类型。参保人通过“青岛市医疗保障局”官网或者“青岛医保”微信公众号等途径报备成功后，可持二代社保卡在异地医院刷卡联网，出院时直接结算。未能联网结算的，参保人可回青岛市各区市医保经办机构手工报销。

参保人离开本市就医时，按规定到承担异地转诊业务的定点医院办理转诊手续的，其住院医疗费比照本市同级医院降低5个百分点予以报销。对未按规定办理转诊手续的，在异地医保定点医院发生的住院医疗统筹范围内费用达到4万元及以上的，比照本市同级医院降低15个百分点予以报销；统筹范围内医疗费用4万元以下的，比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。费用报销实行异地联网结算。

9.失业后的医保怎么办？

网友：

请问下岗失业后，还能享受医保待遇吗？

辛增顺：

按照有关政策规定，失业人员领取失业金期间个人不缴费，由失业保险基金代为缴纳职工医疗保险费并享受医保待遇。领取失业保险金期满后，个人可按灵活就业人员身份参加职工医保，本市户籍居民可以参加本市居民医疗保险。只要能正常连续缴纳职工或居民医疗保险费，可以按规定享受医保待遇。

10.职工可以自行投保吗？

网友：

我的公司不给投社保，我可以自己去缴费吗？

辛增顺：

企业招用职工后，应依法办理职工医保参保登记并按月缴纳职工医疗保险费，职工应要求企业依法为其办理参保缴费手续，不应该也不必由职工本人办理。如企业拒不办理，职工可向医保部门投诉，依法查处企业违规行为。