急性心梗伴室间隔穿孔！山东大学齐鲁医院（青岛）多学科接力救治创造生命奇迹

半岛网2月7日讯  2021年1月9日，66岁的邹先生劫后余生，康复出院。他是一名急性心梗并发室间隔穿孔的患者，国外资料显示，仅有约20%的此类患者能够通过治疗度过急性期，有机会进行手术。邹先生重获新生充分体现了山东大学齐鲁医院（青岛）多学科联合下高水平的疑难危重疾病救治能力。

生死时速！

散步后突发心梗，胸痛中心开通绿色通道救命

2020年10月29日下午，邹先生散步后，突然出现了胸痛、胸闷、憋气等症状，同时伴有肩背部疼痛、大汗、头晕，自服速效救心丸症状缓解不明显，家人立刻带邹先生来到山东大学齐鲁医院（青岛）急诊就诊。

急诊科接诊后，根据患者症状，立即安排了心电图和心肌酶检查，结果提示下壁导联ST段抬高，心肌酶也明显增高，这是急性心梗的典型表现，即刻将患者转入急诊抢救室。医生与家属交代病情，家属表示完全了解并签署了病重知情同意书，同时紧急请心内科会诊。

心内科住院总医师接到通知后立刻到床旁查看患者，判断为急性ST段抬高型心肌梗死，争取家属同意后，立即开通了胸痛中心绿色通道，将患者转到介入手术室。与此同时，心内科副主任由倍安教授带领的介入团队迅速做好了术前准备，争分夺秒开展冠脉造影检查。术中发现患者右冠状动脉近段完全闭塞，其余两根冠状动脉血管也存在严重狭窄。由倍安团队立即行介入手术以开通右冠状动脉。术后，患者胸痛症状得到了缓解，返回心内科病房继续治疗。

急诊医学中心副主任王革介绍说，急诊胸痛中心绿色通道，从患者到达急诊，完成各项初步检查诊断，到行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），用时不足50分钟，为患者的有效救治赢得了宝贵的时间。

险象环生！

严重心衰伴室间隔穿孔，死亡率高达90%

转到心内科病房的邹先生及家属，本以为已经躲过死神的威胁，没想到新的问题出现了。术后不久，患者突然出现反复憋喘，咳粉红色泡沫痰，呼吸急促，氧合、血压持续下降。心内科医生马上判断患者可能出现了严重的急性心力衰竭，立即给予面罩给氧、利尿、平喘等抢救，但患者情况急剧恶化，紧急联系麻醉科医生气管插管，随后将患者转入了重症医学科（ICU）进一步治疗。

抢救的接力棒传递到ICU医护团队手中，面对病情复杂的患者，ICU团队争分夺秒，维持血压，保证重要脏器的血氧供应。患者病情急转直下的原因是什么呢？迅速完成床旁超声检查后，结果令所有人倒抽了一口凉气，患者的左心和右心室之间有个14mm大的穿孔（后间隔穿孔），左室下壁室壁瘤形成，左室壁节段性运动异常，肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低。室间隔穿孔是急性心肌梗死少见且严重的并发症之一，死亡率高达90%。手术是首选的治疗方法，但现实条件下，急性期患者的心肌处于炎症水肿状态，身体各方面指标差，血压只能勉强维持，无法手术。这也意味着患者抢救难度极大，且随时游走在生死边缘。

将患者的病情充分告知家属，家属完全信任医生，全力支持抢救。家属的态度给了ICU医护人员莫大的鼓舞。考虑到患者心功能差，为维持血压已经用了很大剂量的升压药物，但他的身体情况还不足以承受手术。ICU医生果断联系心外科医生，在床旁为患者实施主动脉球囊反搏术（IABP），以提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。

因心脏结构和功能的异常，ICU团队高度重视，时刻关注患者的入液量、尿量、大便情况，每日多次行床旁超声评估病情。重症医学科特聘专家吴大玮教授带领团队反复讨论治疗方案，调整抗菌药物，患者的感染情况逐渐好转。

一波未平一波又起，在ICU治疗期间，患者因休克又相继发生了肝脏、肾脏、胃肠道等多器官的功能障碍，ICU团队积极应对，及时启动了肠内营养等各项对症治疗措施。期间，医院组织多学科会诊10余次，其中大会诊5次，多学科齐心协力，帮助患者度过一次又一次危机。

柳暗花明！

闯过重重关卡迎来短暂手术机会，多学科接力生死营救

ICU治疗1周后，患者血压逐渐平稳，升压药物停用，吸氧浓度从100%降至40%，肺功能明显改善；治疗2周后，患者苏醒，医护人员多次尝试脱机后，终于顺利拔除了气管插管。

患者在ICU病房接受治疗

患者情况好转，但ICU医护团队仍不敢有丝毫松懈，时刻警惕病人卧床时间长所带来的反复肺部感染、深静脉血栓、ICU获得性肌无力等情况的发生。医护人员每日指导患者进行咳痰和适当的床上活动，并做好患者的心理疏导，保证他的睡眠质量。期间心外科医生时刻与ICU保持密切联系，及时了解患者病情，随时做好进一步手术治疗的准备。

终于，柳暗花明，经过在ICU的治疗，患者越过重重艰险，进入难得又短暂的稳定期，转入心外科ICU，进一步治疗的同时准备择期进行手术。

患者转入心外科ICU后，病情仍然不稳定，反复出现心衰症状，咳泡沫痰，血压不稳，需要大量多巴胺等血管活性药物支持。因患者病情危重，室间隔穿孔较大且位置少见。心血管中心副主任兼心外科主任孙文宇教授带领团队反复讨论，充分考虑到手术的复杂程度及风险，并与患者家属反复沟通，将讨论意见及手术策略详尽告知，家属积极支持尽早手术，挽救患者生命。

结合患者病情，手术时间最终定在2020年12月4日。当日10点，在麻醉科的全力支持下，孙文宇教授团队为患者进行了全麻体外循环下室间隔穿孔牛心包片修补+前降支/旋支冠脉搭桥手术。

麻醉是手术的关键一环。由于该患者心功能极差，麻醉风险极高，稍有不慎，这来之不易的平衡状态就会被打破，因此，术前，麻醉科副主任周金锋与孙文宇教授进行了多次深入论证，优化了术中麻醉方案和术中监测策略，制定了在麻醉过程中及时进行术中经食道超声监测的措施，确保将患者心功能和容量状态调整至最佳，避免循环的剧烈波动。体外循环结束前，经食道超声监测充分评估手术效果和心脏功能恢复状态，避免了心肌损伤，并为术后的心功能维持打下了基础。

手术资料图

手术采用胸骨正中切口，孙文宇教授打开心包后，发现大量血性心包积液，可见左心室前壁及心尖部心梗后炎性改变，下壁陈旧性心梗，并形成小室壁瘤，在室壁瘤处可扪及收缩期震颤，右心室明显扩张。术中食道超声显示：下壁可见直径2cm室壁瘤，室间隔前下壁裂隙样穿孔，长22mm，宽1.2mm。术野暴露困难，属极其少见的类型。

根据术前冠脉造影结果，孙文宇教授团队首先在心脏跳动下行搭桥术，改善左心室心肌供血。纵切右心房，通过三尖瓣直观探查室间隔穿孔位置很深，只能通过腔镜见到。在食道超声引导下，探查到室间隔穿孔裂隙位置，放置导丝后，释放封堵伞却无法充分展开和固定。遂启用备用手术方案，灌注心脏停搏液停跳心脏，在腔镜和食道超声引导下，通过注水后的球囊堵住穿孔裂隙，牵拉充分暴露室间隔穿孔处，剪取合适大小牛心包片修补穿孔，并同时加固室壁瘤处下壁。

后经食道超声证实，室间隔穿孔消失，左心室前侧壁和下壁活动度改善。手术顺利结束，患者安全回到心外科ICU。

由于患者术后病情仍然危重，予以辅助呼吸，维持灌注压及内环境平衡。

术后第3天，患者逐步恢复，拔除气管插管。

术后第5天，患者拔除了应用41天的主动脉球囊反搏（IABP）。

术后第9天，转入心外科普通病房……

至此，经过多学科接力，终将危重濒死患者挽救回来。

2021年1月9日，患者病情平稳，复查心脏彩超及胸部CT结果良好，符合出院条件，予以出院。

该患者发病急，病情危重疑难，治疗过程曲折复杂，手术及麻醉风险高、难度大，最终在多学科的密切配合下成功挽回了宝贵的生命，充分体现了山东大学齐鲁医院（青岛）“疑、难、危、重、罕见”疾病的综合救治能力。

半岛全媒体记者 孙贴静 通讯员 冯萍