抓紧最后一周！青岛“琴岛e保”参保开放期月底收官 已有177万市民参保

半岛全媒体记者 肖玲玲

“实施个人商业健康补充保险”是市政府2021年市办实事项目之一，主要目的是在社会医疗保险基础上，为广大市民增加一道新的保障屏障，切实提高青岛市民的抗御重大疾病风险的能力。5月9日，青岛市首款政府参与指导的个人商业健康补充保险——“琴岛e保”正式上线。6月23日，记者从媒体通气会上获悉，短短一个多月时间，已有超过177万名市民参投“琴岛e保”。

青岛专属！已有177万人投保

“琴岛e保”是政府指导，商保承办的一款惠民产品，由中国人寿保险青岛市分公司、泰康养老保险青岛分公司、平安养老保险青岛分公司、太平养老保险青岛分公司、中国人民健康保险青岛分公司5家保险公司共同承保，共同提供投保理赔服务。“琴岛e保” 在研发之初就确立了不同于一般商业健康保险的原则和理念，不限年龄、不限职业、不限疾病史、不限健康状况，只要是青岛社会医疗保险的参保人就可以投保，真正做到了全民普惠、应保尽保。数据显示，在已经参保的177万名市民中，年龄最大的出生于1911年，年龄最小的出生还不足半个月，“70后”“80后”成为“琴岛e保”参保和支付的主力。

依托青岛市医保结算大数据进行精准测算，“琴岛e保”关注青岛的保障短板，不仅对医保政策范围内的医疗费进行再保障，而且对投保人临床使用的范围外药品作出了适当的保障安排。价格实惠、保障额度高、保障范围广，每人每年保费仅为139元，而保障额度则最高可达300万元，保障责任紧密衔接青岛社会医疗保险（具体保障明细附文后），能有效增强参保人抵御大病风险能力，大大减轻个人负担。

“琴岛e保”支持使用微信、支付宝、云闪付支付渠道，特别是允许利用职工医保个人账户余额为自己及亲属支付保费，实现医保卡的账户共济。市民只需手机进入投保页面，填写相关信息，即可方便快捷进行投保。

抓住时机！今年投保无等待期

“琴岛e保”的投保期，时间为5月9日至6月30日。在此期间投保的，7月1日起可以享受相关报销待遇。需要注意的是，由于今年是“琴岛e保”的启动之年，参保人在报销待遇上不设等待期，投保结束后，立即进入待遇享受期。今年不参保、明年再参加的参保人将会设置2个月的等待期，续保人员不受影响。因此建议广大市民抓住今年首年参保时机，将自身保障利益最大化。

截至目前，青岛是山东省内已开展惠民保城市中，投保人数最多的城市，并且市民普遍反馈对“琴岛e保”的保障内容满意度较高。“琴岛e保”迅速成长为省内所有惠民保险中的“老大哥”。作为普惠性的商业健康保险，“琴岛e保”坚持保本微利的原则，低保费、高保障，因此也需要大家的广泛参与，秉持“人人为我、我为人人”的理念，如果没有大家的普遍参与，再好的惠民保也将不再惠民，再好的保险也将难以为继。

作为青岛专属的惠民保险，“琴岛e保”已进入投保倒计时，参保开放期将截止到6月30日，待遇将在2021年7月1日全面生效，首年投保还可已享受免等待期的特别政策。欢迎大家以家庭为单位共同加入到“琴岛e保”的保障，搭乘投保“末班车”，实现“人人参保、保障全家”。

■参保人画像

·80岁以上参保人 占比3%

·60岁-80岁参保人 占比34%

·40岁-60岁参保人 占比39%

·18岁-40岁参保人 占比17%

·18周岁以下参保人 占比7%

·目前已有超177万名市民参投“琴岛e保”，覆盖115万个家庭。

·40%的参保人使用了医保个人账户为自己和家人缴费。

■延伸

“一站式”结算系统即将测试完成

与普通商业健康保险相比，“琴岛e保”投保人的理赔流程非常简便，凡是投保人符合规定的医疗费用，均可以在出院的时候实现“一站式”结算。除异地就医等特殊情况外，投保人一般不必再到保险公司提交相关资料，也不需要垫付费用，真正实现“零跑腿、零垫付”。这是本市在设计“琴岛e保”之初就确定的指导思想，目的就是更大限度实现便民化。从目前全国各地情况看，在惠民保产品中实现“一站式”结算的城市为数不多。

因此，市医保局在全面推动投保工作的同时，着力开展了“一站式”结算系统的研发、测试、纠错、完善工作。五家保险公司会同医保局信息部门，指导各相关医疗机构开展了多轮模拟测试，对投保人临床使用范围内、范围外的各类药品、耗材等信息的上传、结算、拨付环节，逐一进行测试。特别是模拟投保人实际就医过程中可能存在的各处特殊情况进行试验，确保7月1日以后，投保人可以正常享受保障待遇。

目前看，该结算系统已基本成熟，7月1日以后住院的“琴岛e保”投保人，完全可以在办理出院的时候，实现与社会医疗保险的一单结算。对于一些特殊情况，保险公司也有专人处理，参保人的结算报销将按照最短时限、最高效率得到解决。

■链接

“琴岛e保”理赔须知

●享受待遇条件

按规定足额缴纳琴岛e保保费的青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受青岛市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、全民补充医疗保险、医疗救助、扶贫特惠保险、再救助等，下同）待遇的基础上享受“琴岛e保”待遇。

●保障责任

·责任一：住院补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元（责任一和责任二共用150万元保额）。

·责任二：门诊慢特病补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因门诊慢特病（详见附件1）按规定在定点医疗机构门诊治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例（门诊慢特病既往症按40%）进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元（责任一和责任二共用150万元保额）。

门诊慢特病既往症，是指被保险人在2021年7月1日前罹患门诊慢特病，并已经办理社会医疗保险门诊慢特病待遇。

·责任三：医保目录外住院合理药品补充医疗保障。在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品费用，扣除年度累计2万元起付线后按60%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为100万元。

医保目录外的合理药品费用，是指本保险保障药品清单（正面清单）内的药品费用，具体药品清单（正面清单）详见附件2。

若本责任应赔付金额高于经社会医疗保险、医疗救助等报销后剩余金额，则本保险仅赔付剩余金额。

·责任四：特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。在保险期间内，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，15种特药/特材目录详见附件3，可住院使用或在指定药店购买，指定药店详见附件4），但需符合目录所附可报的特药/特材列明的适应症，扣除年度累计2万元起付线后按70%（既往症按40%）比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为50万元。

特药/特材既往症，是指参保人在2021年7月1日前已确诊所患疾病属于清单内特药/特材适应症。

若保险期间内清单中某特药/特材通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材费用，在责任一、二中按照约定赔付。

若保险期间内清单中某特药/特材已经通过社会医疗保险或医疗救助等报销，则本责任不再赔付该特药/特材费用。

起付线累计规定：保险责任起付线为2021年7月1日起开始累计起付线。

●特别约定

·待遇核算

“琴岛e保”的待遇核算在享受青岛市社会医疗保险统筹待遇之后进行。

·转外就医

被保险人转外就医符合青岛基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到项目起付线标准，在本项目保障责任的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关备案手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到本项目起付线标准，在本项目保障责任的基础上降低15个百分点后予以报销。

·等待期：2021年首年投保的，首年及续保均不设待遇等待期；以后各年新增参保者，须设2个月等待期（新生儿除外）。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。（四）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。

·被保险人在保险责任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故发生不在保险责任期内，该次住院产生的所有医疗费用保险人不承担给付保险金责任；被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期（2022年6月30日）治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

·不予报销情形：

1.应当由第三人负担的；

2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的；

4.保险合同中载明的起付线以下金额；

5.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；

7.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；

8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；

9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；

10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

●理赔结算

·系统联网“一站式”结算

2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止期间发生的符合理赔条件的医疗费用，执行“琴岛e保”与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

·零星报销结算

对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合青岛市基本医疗保险等相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到医保经办机构的服务窗口提交资料进行医保结算申请，同步进行“琴岛e保”的报销结算。

·特药/特材理赔约定及流程

1.关于特药/特材费用保险金申请及给付的约定：

（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2) 特药/特材申请：如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

（3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

2.理赔申请：

关注“琴岛e保”微信公众号，依次点击服务中心-特药特材申请，上传影像理赔材料。

3.药店购买直付领取流程：

被保险人申请特药/特材合理性审核通过之后，由特药/特材服务专员将电话联系被保险人选择领取方式。

（1)到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领取，将由特药/特材服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领取凭证，被保险人需携带处方、领取凭证等相关材料至“琴岛e保”指定药店进行领取。指定药店清单详见附件4。

（2)上门服务：如被保险人选择上门服务，特药/特材服务专员将电话联系被保险人确认上门服务相关信息并发送领取凭证，被保险人需在收到特药/特材时提交相关材料。

4.理赔材料：

       （1)被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

       （2)住院病历／出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

       （3)病理诊断报告

       （4) 特药/特材处方

       （5)免疫组化／基因检测报告

       （6)相关特药/特材发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

更多资讯请关注“琴岛e保”微信公众号，或承保公司微信公众号（中国人寿保险青岛市分公司服务号、泰康养老青岛分公司、平安养老险青岛分公司、青岛人保健康）。

■重要提示

1.监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

2. 非一站式结算情形下：若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

3.请留意《正面药品清单》、《特药/特材目录》各药品、特药特材对应的商品名及生产厂家、适应症等信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等符合约定。为了更好的向被保险人提供保障，结合青岛市基本医疗保险目录调整及市场变化等情况，本产品将保留对《正面药品清单》、《特药/特材目录》调整的权利，如有调整将在“琴岛e保”公众号公示。

4.受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔两个工作日内受理。

5.指定医疗机构，是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

6.责任医师指同时满足以下四项资格条件的医师：

（1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7.指定药店：“琴岛e保”特药/特材的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。

8.起付线累计规定：保险责任起付线为2021年7月1日起开始累计起付线。