“琴岛e保”已理赔332万!“医保惠民十件实事”干得咋样了?听听青岛市医保局怎么说

2021-09-01 18:11 大众报业·半岛网阅读 (28740) 扫描到手机

半岛全媒体记者 肖玲玲

9月1日,记者从市医保局举办的“走进市办实事、见证民生项目”活动获悉,今年上半年,全市社会医疗保险参保人数达到903.79万人,同比增加了23.4万人;全市医保基金支出120.5亿元,同比增长11.3%。共为50万名住院患者报销医疗费56.3亿元,人均报销11200元;为58.1万名门诊慢特病患者报销24.3亿元,人均报销4200;为4.3万名大病患者报销医疗费23.1亿元,人均报销5.4万元,大病患者平均报销比例74%。“琴岛e保”截至8月25日,理赔金额共计332万元。

市医保局今年承担了两项市办实事,即“实施商业健康补充保险”和“实施农村护理保险提升计划”。结合今年医保的重点工作,该局确定了年度“医保惠民十件实事”,目前这十件实事进展顺利,取得了积极成效。

一、推出“琴岛e保”,已理赔金额达332万元

针对群众反应强烈的看病贵这一民生难题,会同市银保监局、财政局等部门,指导商业保险公司推出城市定制型商业医疗保险,推动形成“政府指导+商业保险市场化运营”医疗保障新模式,对个人负担较重的部分进行精准保障,让商业保险更惠民,让群众办理更便捷。

取得了良好社会效益、市场效益、发展效益,受到广大市民欢迎。“琴岛e保”5月9日正式上线,截至6月30日投保期结束,全市有139万个家庭参保,参保人数超过211万人。按照每年保障3万多名重大疾病患者测算,可为大病患者节省个人负担1.7亿元。截至8月25日,共理赔785人次,理赔金额332万元,人均赔付4230元,最高一例赔付33.4万元,有效发挥了保重疾、防风险的作用。

二、实施农村长护险提升计划,让农村失能老人安享晚年

2012年以来,青岛聚焦老龄化发展速度快、基数大、程度高的情况,持续深化长期护理保险制度改革,打造了长护险全国样板。

今年,为全面落实中央推动制度公平、实现共同富裕重大决策部署,解决农村地区长护险可及性不高的问题,满足城乡居民对护理保险制度的迫切需求,青岛深化制度改革,创新筹资机制,统筹市场资源,出台了《青岛市长期护理保险办法》(青政发〔2021〕6号),将“实施农村护理保险提升计划”列为市办实事大力推进,为城乡7万多名重度失能人员建起了护理保障的坚实屏障。

新的长护险制度通过多元化筹资,统一了职工和居民护理保险待遇类型和服务形式,为参保居民增加了生活照料服务保障,提高了农村居民护理保险待遇水平,实现了城镇职工和城乡居民长护险制度的真正统一。

截至6月底,全市支付护理保险资金2.38亿元,较去年同期增长26%;全市享受待遇人数达到3.8万人,其中农村居民新增8000多人;全市新增定点护理机构85家,达到966家,护理服务队伍扩大到2万人。形成了以居家为主、机构为辅的医养照护新格局,农村地区失能失智人员也能更多地享受到长护险待遇。

三、主动降低职工医保费率1个百分点,让企业轻装上阵健康发展

去年本市按照全省统一部署实施了降费政策,为市场主体减负39.1亿元。今年初,为全面落实“六稳”“六保”,进一步优化营商环境,该局主动作为、自我加压,克服基金刚性支出压力,经周密测算、通盘考虑,提出降费方案报经市政府同意,决定继续实施降费惠企政策,为各类市场主体减轻缴费负担。自今年5月起至2022年12月,下调单位职工医保缴费费率1个百分点,预计减轻各类单位缴费负担33亿元,约占职工医保基金年收入的18%,在经济下行压力较大的形势下,有力支持了市场主体健康稳定发展。

四、居民医保补助提高至人均728元,“两病”患者可一次性带药3个月

在全市财力紧张的情况下,今年将居民医保财政补助标准提高了30元,由人均698元提高到728元,高于全国全省标准(580元)25%,年补助总额达到34亿元。

居民医保待遇也相应进行了调整,高血压、糖尿病“两病”居民门诊报销比例提高至60%,同时加强了“两病”门诊保障管理服务,落实长处方制度,“两病”患者可一次性带药3个月,减轻了“两病”居民的门诊用药负担。增加了门诊慢特病病种,自4月1日开始,将成人迟发性运动障碍等5个病种纳入我市门诊慢特病管理,保障了6种国家谈判药品在门诊能开药、能报销。

在崂山、城阳、西海岸新区开展社区门诊保障制度改革试点,整合原门诊统筹和门诊大病两种报销制度,实行门诊统筹签约与家庭医生、公共卫生服务“三约合一”,进一步提高门诊报销待遇。截至6月底,三区参加新门诊统筹试点人数12.5万人,结算8.5万人次,平均报销比例62.2%,比改革前提高4个百分点。

五、增强医保托底保障功能,上半年为6.65万困难居民支付1.24亿元

落实“ 四不摘”要求,保持医疗保障帮扶政策稳定,继续对低保、特困、农村低收入人员等给予倾斜支付政策。会同扶贫部门建立防止返贫动态监测和扶贫机制,对农村低收入人口待遇保障情况进行监测,确保应保尽保。截至6月底,脱贫享受政策人口13020户、24289人全部按规定纳入医保参保范围,继续享受参保补贴和倾斜报销政策。

实施新的困难居民医疗救助制度。将原七类困难居民认定标准调整为四类,督导镇(街道)将医疗救助与其他社会救助“一门受理,协同办理”,确保了新旧制度平衡衔接。通过对特困人员、低保家庭成员、低收入家庭成员实行公立医院定点就医等措施,设置目录外住院费用管控等方式,降低了困难居民的个人负担,提高了医疗救助资金的使用效能。上半年为6.65万困难居民支付1.24亿元,增强了医疗救助的托底保障功能。

六、确保药品、耗材集中带量采购落地,减轻群众用药负担

落实国家、省药械集中带量采购工作,减轻患者负担。确保国家四批药品和一批高值医用耗材(冠脉支架)、省际人工晶体、山东省首批药品和高值医用耗材、七市联盟三批医用耗材集中带量采购结果及时落地,196种药品和4000余种高值医用耗材平均降价53%,预计每年节约费用7亿元。开展集采药品医保资金结余留用工作,向全市219家公立医疗机构拨付两批国家集采药品结余留用资金7000多万元,提高了医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革的积极性。

针对长期以来存在的医院拖欠医药生产(流通)企业货款、医药企业回款周期长问题,搭建药械集采结算监测平台,改革支付结算机制,实现医保基金与医药企业直接结算,压缩了药品流通环节,激活了企业资金流动性,保障了国家集中带量采购政策落地惠民。结算平台已覆盖全部62家二、三级公立医院和400家配送企业,涉及4500多种药品和医用耗材,年结算药械款超10亿元。

七、上半年,拨付疫苗接种费用5958.22万元、核酸检测费用3920.37万元

落实常态化疫情防控要求,将新冠疫苗接种费用纳入医保报销,做好新冠肺炎疫苗费用、核酸检测费用医保支付工作,确保医保资金发挥最大保障效力,助力快速建立免疫屏障。同时,会同财政、卫健等部门做好疫苗使用支付情况监测,确保群众疫苗打得明白,医保资金付得清楚。上半年,按照国家、省部署,我市向省主管部门及时足额上解疫苗专项资金8.98亿元,向399家医疗机构及时拨付疫苗接种费用5958.22万元,拨付核酸检测费用3920.37万元,累计保障疫苗接种1191.6万人次。

八、守好百姓“救命钱”,追回医保基金5361万元

针对一些医疗机构和参保人的欺诈骗保行为,我局坚决贯彻习近平总书记“勿使医保基金成为新的唐僧肉”的指示,认真落实医疗保障基金使用监督管理条例,开展了医保基金综合监管系列行动,坚决向欺诈骗保行为“亮剑”。上半年组织开展了自查自纠、集中宣传月、飞行检查、清零行动、区市交叉互检、重点领域专项稽核等多轮行动,综合运用多种监管手段,严厉打击欺诈骗保行为。共现场检查定点医药机构1476家,解除终止协议或暂停业务120家,警示约谈235家,向公安机关移交报案2起,已批捕4人,追回医保基金5361万元,有力震慑了欺诈骗保行为。

九、优化异地就医服务,异地就医联网结算7.99万人次

在全面实现全市366家医疗机构异地住院联网结算基础上,今年开展了门诊费用跨省联网结算试点。门诊慢特病费用联网结算机构达到161家,普通门诊费用联网结算机构达到156家,实现了二级以上医院全覆盖。上半年异地就医联网结算7.99万人次,同比增长71%。为满足外地参保人员在青持医保卡就医购药,我市加快推进“一卡通行”全覆盖。截至6月底,全市已实现“一卡通行”的定点医药机构数量达到6728家。推进高频服务事项省内及跨省通办,今年新增医保关系转移接续等8项“全省通办”“跨省通办”服务事项,目前共20项服务事项实现了“全省通办”“跨省通办”。

十、提高医保经办服务效能,改善群众服务体验

推进医保服务下沉,在规范提升249家镇(街)级医保工作站服务质量的基础上,创新推出“医保+银行”合作模式,医保基层服务点进一步延伸至178家村级助农点,医保服务网络拓展至市、区(市)、街(镇)、居(村)四级。通过数字赋能,应用新技术建设“互联网+医保”智慧大厅,推出全程网办、掌办、秒批等医保服务,让群众少跑腿、不跑腿。在20家精神专科医院开展精神病门诊慢特病“零材料办理”,为1200多患者提供了“一站式”“零跑腿”的便捷服务。

下一步,市医保局将聚焦群众就医报销过程中的烦心事、操心事、揪心事,继续深化改革,办好惠民实事,努力解除人民群众疾病医疗后顾之忧。加快完善多层次医疗保障体系,落实好职工医保降费等惠企利民政策,指导实施好“琴岛e保”,做好疫苗接种费用和核酸检测费用的支付保障工作,完善职工医保门诊共济保障机制,节省医保基金,用好医保基金,减轻群众就医负担。