高校学子因病获15万元救助！系城阳区首例支出型贫困家庭顶额赔付案例

半岛全媒体记者 葛梦杰

“非常感谢你们在我们最困难的时候带来的帮助，耐心地给我们讲解着医疗救助政策，积极地联系帮我们解决困难，给了我战胜疾病的勇气……”近日，一场特殊的视频“见面会”在济南某医院和青岛城阳区医保局之间进行。视频中，受助人小韩（化名）激动地对城阳区医保局工作人员表达诚挚的感谢。

据了解，小韩为某驻青高校在校研究生，因患有I型糖尿病病情严重回到家乡济南医治，救治期间医疗费用高达104万元，给原本就不富裕的家庭造成了严重的经济负担。因小韩在学校参保，按照医保属地化管理相关规定，城阳区医保局工作人员主动靠前服务，聚焦服务保障重病患者，与济南市历城区“双城联动”，对小韩实施精准医疗救助，发挥三重保障体系综合减负作用，大大降低了小韩家庭的诊疗费用。

城阳区医保局召开专题工作会议，决定对小韩的救助加急办理。

顶额赔付15万元，为区医保局成立以来最高救助金额

得知小韩的遭遇，源于城阳区医保局开展的一次医保政策宣传进学校活动。政策宣传会上，小韩的辅导员向工作人员诉说了她的情况，因其患I型糖尿病，病情严重住进了ICU，承担着巨额医疗费用。原本小韩今年就研究生毕业了，有着大好前程，但突然地变故对这个家庭造成了沉重的打击，他们正在为后续的治疗费用一筹莫展。工作人员敏锐地捕捉到了这个信息，并从辅导员那里了解了详细情况，初步研判其属于因病支出型贫困家庭救助方式，并让辅导员联系学生整理相关材料。

由于小韩患病严重，无法来青岛办理相关救助业务，这让工作人员犯了难。按照医疗救助的流程，受助人需要先准备好相关材料到所属街道救助窗口申请身份认定，确认其是否符合相关救助条件。但小韩在外地，无法到青办理业务，很多材料无法提供。“尤其是她的家庭情况和财产证明无法提供的话，业务是不能办理的。在此前，我们还没有过异地认证这样的先例，没有经验可循。”区医保局相关负责人说道。但为了能及时给予小韩救助，区医保局主动联系济南历城区小韩家庭所在某街道办事处负责民政救助的工作人员，由他们上门核对小韩的家庭情况和财产收入情况。“对方积极迅速地了解情况并第一时间将材料提供给我们，这也最终促成了身份认定这一流程。”

据提供的材料，小韩的父亲因病去世，母亲是退休工人，全家仅靠微薄的退休金维持生活，区医保局工作人员经过反复核实情况，集体分析研判，认定小韩家庭属于支出型贫困家庭，享受青岛市医疗救助政策。于是立即启动费用计算流程，对其生病以来所有的花销进行计算，并且召开专题工作会议。“医疗救助是指在基本医保报销医疗费后，个人实付费用超过两万块钱以上的部分按比例报销，最高报销15万元。对于小韩的情况，我们研究决定给予其15万元顶额医疗救助。局领导也非常重视，决定特事特办、加急办理，从我们接收材料到所有钱款拨付到位，仅仅花了一个月的时间，最终小韩的个人负担由20余万元降至7万余元，极大缓解了家庭经济负担。”区医保局相关负责人说道。据悉，这也是城阳医保局自2019年成立以来第一例顶额赔付案例。

城阳区医保局不断织牢扎密医疗保障网，确保兜稳兜牢群众健康幸福。

加强预警检测，推进“应保尽保”“精准救助”

“双城联动”救助困难学生是城阳区医保局践行以人民为中心的发展思想，积极融入全区人文生态幸福家园打造，所做大量工作的一个“缩影”。据悉，为守护人民生命健康，城阳区医保局多措并举，不断织牢扎密医疗保障网，确保兜稳兜牢群众健康幸福。

自城阳区医保局成立以来，积极推进“应保尽保”，坚定实施参保扩面，全区参保总人数超过86万人，其中外来人口持居住证参保人数超过1.5万人。今年1至6月份，为参保人累计结算各类医疗费约5.7亿元，有效了发挥社会“减压阀”作用。不断推进“长护保障”，着力补短板，推进农村地区长期护理保险高质量发展，目前全区4000余名失能失智患者享受长期护理待遇，今年1至6月份，降低患者家庭经济负担3250万元；推出百岁老人长期护理待遇预评估机制，主动上门服务，保障患者及时享受待遇。

“小韩家庭此前并不了解医疗救助政策，这也是我们主动救助的成果。为了避免因不了解政策导致的救助遗漏情况发生，我们也不断探索新形式，做好预警检测，主动靠前服务，积极推进‘精准救助’。”据悉，城阳区医保局不断完善医疗救助工作机制，实施帮办代办，推动流程再造，大力推行“网上办”“掌上办”，大幅提升工作效能。

此外，自2022年以来，医保部门积极配合扶贫部门进一步巩固脱贫攻坚成果，加强预警监测，每月从数据库中提取当年度住院及门诊慢特病医疗费用个人负担部分累计超过2万元的人口信息，及时共享传递给患者所在地的扶贫、民政、街道等有关部门，让相关部门对该部分人群的家庭情况进行核实，精准助力贫困人员医疗救助工作提速增效。据统计，2022年上半年每月平均筛选三百余人次，经过医保救助，个人负担金额平均降至3.2万元，极大减轻了群众医疗负担，提升了困难群众的获得感和幸福感。

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一、身份类别

支出型贫困家庭成员

二、申请条件

因支出导致贫困人员申请医疗救助的，应同时具备以下条件：

1、在提出申请前6个月内，家庭可支配收入扣除自负医疗、教育等生活必需支出后，月人均可支配收入低于当地城乡月低保标准；

2、在提出申请前12个月家庭人均可支配收入低于当地上年度人均可支配收入；

3、家庭财产（主要指房产、机动车及金融资产，不含唯一一套房产）不超过20万元。

非青岛户籍申请的，还需满足下列条件之一：

1、申请救助之月起前一年度，在本市办理居住证满一年、就业或创业、有固定住所且家庭成员均在本市缴纳社会保险满1年的非本市户籍的外来转移人员家庭；

2、在本市各类全日制普通高等院校就读的在校学生。

三、申请流程

（1）申请。向户籍所在地街道（镇）提出申请，其中支出型贫困家庭中的非本市户籍家庭应向居住地所在街道（镇）提出申请。

（2）受理和认定。街道工作人员受理居民提出医疗救助申请后，按程序进行信息核对、调查核实、审核公示、审批等工作。家庭经济状况信息核对应于15个工作日内完成，调查核实、审核公示、审批应于20个工作日内完成（其中公示期为5个工作日）。

（3）身份有效期。支出型贫困家庭成员身份当次有效，此后再次申请医疗救助的，应在满6个月后重新申请，相关医疗费用不重复进行救助。

（4）救助结算。困难居民向申请地街道（镇）提供就医有效票据等材料，街道（镇）及时通过医疗救助系统录入相关结算信息，医保经办机构完成审核、拨付工作后，将救助金额拨付至困难居民社保卡金融账户或银行账户。

四、救助标准

支出型贫困家庭成员在提出申请前6个月内个人负担累计超过2万元的部分按80%比例给予救助，每年累计救助金额不超过15万元。