山东城乡居民全部纳入大病保险 最高可报20万

2014-04-18 07:19   来源: 齐鲁晚报 手机看新闻 半岛网 半岛都市报

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  齐鲁晚报济南4月17日讯(记者尹明亮 实习生刘鹏) 今年3月份,我省公布《关于开展居民大病保险工作的意见》,将大病保险在城乡居民中全面推开。17日,记者从山东省居民大病保险政策新闻发布会上了解到,《2014年山东省居民大病保险工作实施方案》已经印发,根据医疗费用额度报销的办法,今年1月1日以来发生的居民大病医疗费用都可以获得补偿。

  据介绍,我省居民基本医疗保险大病保险由商业保险机构承办,分别是中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。居民大病保险筹资标准为每人35元,其中32元从居民基本医疗保险基金中划拨,其余3元由基本医疗保险统筹地区政府负担,参保居民本人不需再另行缴纳保险金。

  在补偿标准方面,与以往新农合大病保险起付标准8000元不同的是,2014年我省居民大病保险起付标准为1万元,个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元(含10万元)以下部分给予50%的补偿,10万元以上部分给予60%的补偿,个人年最高补偿限额为20万元。

  作为从新农合大病保险到居民大病保险的过渡,对原新农合大病保险所确定的20类重大疾病,今年将单独给予补偿,而且原先不享大病保险的城镇居民今年患这20类疾病后也可按同样的标准报销,报销办法为个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分,给予73%的补偿,1万元以下的部分给予17%的补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿。但从2015年起,按病种报销的办法将不再实施,全部实行按医疗费用额度补偿的办法及标准进行。

  根据实施方案,我省从今年4月1日起,全面实施居民大病保险制度,2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用都可以获得补偿。省人社厅工作人员介绍,目前全省各市居民医保经办机构都已经开始接受居民的报销材料,全省已有962人次获得了大病保险补偿。

  流程 报销可与基本医保一并结算

  居民大病保险是作为居民基本医疗保险的补充而设立的,目的在于进一步减轻患者的经济负担。为方便参保群众费用报销,参保人在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。

  参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的,需到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行,这样可以避免群众多跑腿,在费用报销方面减少一些不必要的麻烦。

  算账 治病花30万,大病保险怎么算

  对患20类重大疾病的参保人来说,可同时享受按病种补偿和按医疗费用额度补偿两种方式,但每个人年最高补偿限额依然为20万元。以一位济南居民为例,患大病共花去医疗费30万元,假如政策范围内费用27万元,按照济南居民医保在三级医疗机构的报销比例以及济南居民医保最高19.6万元的支付限额,可以通过基本医保报销约11万元,政策范围内个人自负部分共16万元。

  大病保险如何报销呢?按照规定,10万元以下部分,扣除1万元起付标准后按50%报销4.5万元,剩下的6万元按60%报销3.6万元,这样大病保险合计报销8.1万元。如果加上基本医保报销的11万元,总共报销19.1万元,个人实际负担为10.9万元。

  约束 承保保险公司利润不得超2%

  居民大病医保由商业保险机构承办,其中,中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司负责淄博、东营、济宁、威海、莱芜、临沂、德州、聊城、滨州9个市的居民大病保险承办工作,中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负责我省其余8个市的承办工作。

  承办大病医保的商业保险机构在利润方面被有所限制,承办居民大病保险盈利不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过的部分应返还基本医疗保险基金,亏损则由商业保险机构承担。但如果2015年经公开招标原商业保险机构继续承办大病保险,其亏损超过4%的部分通过调整政策适当解决。

  数据 我省医保覆盖率达97%以上

  在17日的山东省居民大病保险政策新闻发布会上,山东省人社厅厅长韩金峰透露,目前,我省17市新农合职能、机构、人员、基金、档案等向人社部门的移交已基本完成,城乡统一的居民医疗保险体系初步形成,8月底前将全面完成两项制度的整合。

  另外,我省参加职工医疗保险的人数已达1813万,参加城镇居民医疗保险和农民参加农村合作医疗的7500万人,覆盖率已达到97%以上。职工、居民政策范围内住院费用报销比例分别达到75%和70%以上。


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