提高职工普通门诊报销限额！青岛实施职工医保新门诊政策将有这些新变化

半岛全媒体记者　张昌威

1月10日上午,青岛市政府新闻办召开青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关情况新闻发布会,青岛市将实施职工医保新门诊政策。职工医保新门诊政策的主要内容是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。实施意见于今年1月1日起正式实施。

■一提高

职工普通门诊报销额度增加580元

青岛市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年,青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元,每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起,按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求,预计每人每年将提高至4500元以上,职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元,比现在的1120元增加了3380元。

■二提高

提高基层医疗机构普通报销比例

对于签约在基层医疗机构的职工参保人,仍然不设置医保门诊报销起付线,所发生的符合规定的医药费,报销比例由现行的60%提高至75%。

■一扩大

扩大普通门诊“三个目录”范围

本次政策调整,考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高,定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院,参保职工的门诊就医需求也会进一步释放,因此,自今年1月起,青岛市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说,自今年1月1日起,职工普通门诊和住院一样,执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比,门诊保障范围得到大幅拓宽,其中,西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项。普通门诊医保目录扩大后,对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策,个人自付一定比例后,纳入医保统筹范围。

■二扩大

扩大职工普通门诊定点机构范围

职工普通门诊统筹继续实行签约就医,但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定,职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医,职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说,以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构,从今年起,职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的,起付标准分别设置为500元、800元,报销比例分别为60%和50%。

同时,为满足参保职工的实际需求,允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构,签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。

链接 岛城成功打造“全市一家医院”

半岛全媒体记者　齐娟

1月10日,青岛市人民政府新闻办公室召开新闻发布会,通报青岛市“全市一家医院”就医场景建设情况。

多维度健康管理服务成为可能

青岛市卫生健康委党组成员、副主任吕坤政介绍,2022年,依托青岛市政务云,优化完善市级全民健康信息平台,市卫生健康委畅通部门、区域、行业之间的数据共享通道,根据国家、省标准,制定质控规则3000余条,对四大类、212项卫生健康数据集进行采集、汇聚、清洗、分析。汇聚居民在不同机构、不同时期的诊疗及体检信息,建立居民全生命周期的电子健康档案,形成了面向个人健康和政务服务的数据支撑。市级全民健康信息平台向上对接山东省全民健康信息平台,向下覆盖青岛市所有公立医疗机构,形成了全员人口、健康档案、电子病历和基础资源四大数据库。

省内首家实现检查检验结果互认

为推动全市医疗卫生资源的合理利用,解决重复检查检验和自带报告、胶片等群众就医不便问题,降低患者就诊费用,市卫生健康委加快推进医疗机构检查检验结果互认共享。一是加强医疗质量控制,解决“不敢认”问题。印发《全面推进青岛市医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果共享互认工作的实施方案(试行)》,进一步明确互认机构、互认项目范围及互认规则,形成科学有效的制度保障体系。二是加强信息化支撑,解决“不能认”问题。基于市级全民健康信息平台,汇聚各医疗机构结构化数据,统一维护互认机构、互认项目、互认规则等信息,实现不同医疗机构,不同业务系统间互联互通。在诊疗过程中为医生提供可互认的检查检验结果提醒、报告查看、原片调阅等功能,医生根据患者病情实际情况选择是否互认。2022年10月26日,智慧检查检验系统正式上线运行,32家二级以上公立医院开展业务,成为全省第一个实现区域内检查检验结果互认的城市。

开展120余项便民惠民服务

吕坤政会上介绍,市卫生健康委不断强化数字赋能,将“健康青岛”微信公众号,打造成为“互联网+医疗健康”服务品牌。截至目前,开展门诊、住院、健康管理、疫情防控等120余项便民惠民服务,平台建档居民数达1600万,月平均预约挂号就诊人次达150万,门诊缴费线上交易30万笔,查询检查检验报告60万份。

“健康青岛”微信公众号汇聚全市统一的医生号源,居民可在“健康青岛”微信公众号、网站、APP进行预约挂号和缴费,可自由选择名医、专家和普通医生号源,在预约时间内到达医院便能按时就诊。“健康青岛”上线后,挂号时间从15分钟缩短为1分钟,就诊环节从8个减少为3个,在院就医时间从3小时缩短为1小时,人工窗口从平均数37个减少为9个,有效改善了之前挂号、候诊、缴费排队时间长,看病时间短的“三长一短”问题。