281支家庭医生团队！62.5万人受益于“医社共同体”

半岛全媒体记者 王春燕 通讯员 曲娜

近日，记者了解到，市北区以家庭医生签约服务为手段，为辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性病人群等提供连续性、规范性健康服务。截至目前，市北区全人群签约人数624965人，签约率56.53%；高血压签约人数94438人，签约率86.96%；糖尿病家医签约人数43755人，签约率85.03%；老年人家医签约人数204504人，签约率93.34%。

“我上了年纪腿脚也不方便，血糖血压控制都不理想，儿女也不在身边，多亏你们上门为我服务。”看着忙前忙后的辽宁路街道社区卫生服务中心的家庭医生，王大叔表达着自己的感激之情。在市北区，像王大叔这样的被慢性病折磨的老人不在少数，作为一个拥有百万人口的大区，市北区持续推动优质医疗资源下沉到群众身边，一方面，打造“北卫先锋”家医服务队党建品牌和“医心守护健康”两个服务品牌，按照21个街道137个社区居委会分配281支家庭医生团队；另一方面，以家医团队签约服务为抓手，有效解决居民看病难、看病贵等问题，让小病留在社区，大病通过家医团队定向转诊到上级医院就诊，大大节约居民就诊时间。

家住辽宁路街道的王大叔近来血压、血糖不稳定，于是他拨打了家医团队服务电话，联系到了陈甜医生。陈医生带领的家医团队立刻来到王大叔家中，为他和老伴免费测量血糖、血压。由于王大叔的血压、血糖控制不理想，陈医生详细询问其病史，结合前期家医签约及基本公卫服务记录，查看他在中心的免费查体及三高查体报告，针对王大叔的情况调整了用药，又为王大叔发放了血压、血糖监测本。“大叔，您一定要每天监测血压、血糖，记录在监测本上，为后续调整用药作参考。”陈医生细致地叮嘱王大叔，并将低盐膳食和健康生活方式给予了指导。

陈甜介绍，市北区社区卫生服务机构的家医团队通过专业培训，可提供基本医疗、基本公共卫生、健康管理及个性化签约服务。“基本医疗服务主要包括：常见病多发病的诊疗，按照相关规定，为签约居民提供慢病长期处方服务，有需要的签约居民转诊、会诊等；基本公共卫生服务主要包括十二大类，如建立并维护好健康档案、65岁以上老年人健康体检、高血压糖尿病患者每季度随访监测以及其他预防接种、妇幼保健等服务；健康管理服务主要包括：健康咨询，通过微信、电话、面对面等多种方式提供用药指导、就医指导、疫苗接种咨询等。”

据了解，家庭医生团队与签约居民每季度至少联系1次，并根据实际情况增加频次，每年度对签约居民进行健康评估并制定健康管理计划。除上述基本服务外，根据居民的健康状况及需求，约定其他个性化的服务，如针对某种疾病的检查检验、中医康复理疗服务等等。

市北区通过在21个街道137个社区居委会分配281支家庭医生团队，在小区设置家庭医生服务站，让家庭医生加入街道、居委会的各种网格群，在群内进行健康知识、政策宣传和“十公开”发布，逐步增强居民健康素养，改善居民健康生活方式。同时，每个家庭医生团队都是按街道居委会网格定向管理辖区内居民，居民在遇到健康问题时，能第一时间联系到属于自己的家庭医生团队进行询问，做到“一对一”健康服务。因为与居民签订长期家医服务契约，家医团队也对自己服务的居民的身体健康有了基础性与连续性认识，能第一时间根据病情叙述做出初步判断，对慢性病连续性诊疗、突发疾病紧急预判提供了先决条件。

上级医院医联体专家颇有感触地说道：“自从有了家庭医生，居民对疾病的基本认识有了大幅度提高。以往，跟患者叙述病情会占用很多的诊疗时间，现在居民通过家医定向转诊，在基层就已经对自身疾病有了初步认知，再到大医院就诊时会带着疑问，有针对性地了解自己的病情，大大降低了问诊时间。同时，一些基础性的检查检验项目也都在社区卫生服务机构有了结果，在大医院仅按需要做一些针对性的检查即可，有效降低了诊断时间，也为患者降低了就诊费用，从根本上提高了居民的就医获得感。”

家庭医生签约服务有效地将居民、街道居委会、社区卫生服务机构、上级综合性医院互联互动，依托机构现有临床诊疗、基本公共卫生等各类服务信息，实现居民健康信息、社区卫生服务机构、上级综合性医院的数据无缝衔接，达到便民惠民的服务目的。

“家庭医生签约服务需要建立规范性、连续性工作机制，不断提高家庭医生团队服务水平、逐步提升居民对家医签约认识程度、不断完善家庭医生服务类型与服务范围是我们一直努力的方向。”市北区卫生健康局相关负责人表示，“针对居民不同的健康需求，我们将及时有效地制定和实施更多为民服务的家医签约政策，促进家医签约服务更上新台阶，不断提高居民健康生活水平。”