青岛处理违法违规违约定点医疗机构718家！多部门联动、常态化监管，守好人民群众“看病钱”

半岛全媒体记者 王春燕

12月15日，市医保局会同市检察院、市公安局、市卫健委召开新闻发布会，介绍2023年度全市医保基金监管工作基本情况，通报定点医药机构违法违规违约使用医保基金的主要行为表现、法律后果以及典型案例，号召广大参保人、社会各界人士、媒体朋友共同守护人民群众看病就医的“钱袋子”。

处理违法违规违约定点医疗机构718家

今年以来，市医保局会同市检察院、公安局、卫生健康委、市场监管局按照国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，始终把加强医保基金监管作为首要任务，坚持标本兼治、综合施策，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得良好成效。

全市各级医保部门综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种监管手段，不断强化跨部门联合监管力度，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。截至今年11月底，共查处违法违规违约医保基金1.25亿元，处理违法违规违约定点医疗机构718家，解除、暂停医保业务89家，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起，向卫健部门移送案件8起，向市场监管部门移送案件5起，通过新闻媒体实名曝光典型案例17起。

常态化监管，查实违规资金3037万余元

飞行检查常态化。市医保局按照国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，持续聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规违约问题，采取不打招呼、直奔现场的方式对10个区市的18家定点医疗机构开展飞行检查，查实违规资金3037万余元。

专项整治常态化。今年初，市医保局印发了《2023年全市医保基金综合监管工作方案》,对全年医保基金监管各项行动进行部署。主要做了四个方面的工作：组织开展违规报销死亡人员待遇专项工作。查实违规报销死亡人员医保待遇372人次，追回违规医保基金14万元。组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，主动退回医保基金420万余元。开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，重点锁定精神类疾病医院、长期护理机构等定点医药机构，下达稽核意见书268份，涉及违规金额4750万余元。开展专项审核。针对骨科、康复类、省内异地医疗费等违规多发领域开展专项审核，查实违规费用640万余元。

日常监管常态化。今年以来，全市医保部门进一步加强对全市定点医药机构的日常监管力度。借助智能监控系统实现医保费用审核全覆盖，按月通过智能监控系统排查审核疑点数据，智能审核系统共查处违规费用906万余元；有序推进开展按比例抽审定点医院的结算病历的审核工作，抽审查实违规费用246万余元。

智能监控常态化。今年以来，市医保局在国家标准规范基础上，通过引入涵盖智能审核、生物识别、大数据在内的应用技术，初步构建完成了涵盖事前事中事后审核系统，人脸识别住院查房、医生签到，无感监控等在内的全流程监控体系。一是人脸识别子系统。通过生物识别技术，打造“移动APP+监管操作台”两端联动的远程监管平台，实现医保住院智能查房，实时核实患者及医生信息。其中，住院患者签到已覆盖一级及以上医疗机构198家，签到任务涉及152.8万人次。医师签到已覆盖一级及以上医疗机构217家，签到任务涉及27.9万人次。二是无感监控子系统。通过人脸识别和大数据分析技术，在医院结算窗口、血透室出入口等重点区域安装摄像头，在参保人无感状态下进行抓拍，对患者冒名就医、医院虚开项目等不合理行为进行监控。

社会监督常态化。今年4月份，市医保局举办了医保基金监管集中宣传月活动，增聘了社会监督员，曝光了典型案例，组织定点医药机构签订了《维护医保基金安全承诺书》。针对医保领域不同主体开展基金监管政策宣讲30余场，印制宣传海报1.2万余份，发放宣传折页20万余份，宣传帆布袋1万余个，拍摄警示教育短视频9部。

在全市范围内部署开展打击欺诈骗保专项整治行动

健全综合监管机制。今年6月份，市政府分管领导主持召开了全市医保基金监管工作联席会议，进一步压实各方责任，持续凝聚监管合力。同时，市医保局会同市检察院等五部门联合召开会议，在全市范围内部署开展打击欺诈骗保专项整治行动。

完善行刑衔接机制。在同公安部门建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安部门侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安部门侦办案件3起。

完善行纪衔接机制。在《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》基础上,对移送内容、流程等进一步细化和规范，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对中共党员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。

跨部门、跨领域、跨地区联合惩戒，“一处失信，处处受限”

从近年来我市查处的案件看，各类定点医药机构违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：

不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

欺诈骗保。医药机构的主要表现是“假病人、假病情、假票据”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。

违法违规违约使用医保基金，给定点医药机构带来的法律后果主要包括：

承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。

承担行政违法责任。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。

承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询。

承担党纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及中共党员涉嫌违反党纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪检监察机关，依规依纪依法追究党纪政务责任。

承担严重失信联合惩戒责任。对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。

下一步，全市各级医保部门将深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，按照《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》有关要求，进一步压实医保行政部门监管责任、压实医保经办机构审核检查责任、压实定点医药机构自我管理主体责任、压实行业部门主管责任、压实地方政府属地监管责任，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，市医保局将继续加强与检察院、公安、卫健和市场监管等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。

全市各级医保部门都设立了举报电话，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映，对举报查实的将根据有关规定给予举报人奖励。

附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话

市内三区定点医院：0532-85751052

市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85971819

市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85620095

李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-84650830

崂山区：0532-88996881

西海岸新区：0532-86131866

城阳区：0532-58659929

即墨区：0532-88539902

胶州市：0532-82289168

平度市：0532-87367812

莱西市：0532-83969957