多重保障“兜底”全民幸福——专访青岛市医疗保障局党组书记、局长刘卫国

青岛市医保局党组书记、局长刘卫国。

文/图　半岛记者　肖玲玲

健康是人的第一财富。只有全民健康,才有全民小康。医疗保障是解决群众后顾之忧、提升群众健康水平的根本性制度安排。青岛市医保局作为今年新成立的政府工作部门,自1月组建以来,按照党的十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”要求,贯彻市委市政府决策部署,聚焦医保领域重点难点痛点堵点问题,发起医保改革惠民七大攻坚战,办好医保惠民利民十件实事,对增进岛城人民健康福祉发挥了积极的保障支撑作用。

在接受半岛记者专访时,青岛市医保局党组书记、局长刘卫国表示,当下,岛城正着眼统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好地保障病有所医,大力推进药品耗材联合招采、支付方式改革、医保精准扶贫、分级诊疗体系建设等一系列改革创新举措,群众医疗保障获得感明显增强。接下来,他们将继续努力,在民生答卷上书写更多幸福。

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多重保障“兜底”全民幸福

无论是嗷嗷待哺的婴儿,还是耄耋白发的老者,都与医保密切联系着。牵起人生两端,贯穿人的一生,医保的作用不言而喻。作为青岛市医保局局长,刘卫国深感责任重大,“医保关乎百姓健康福祉,不容有差。”从党中央、国务院以及省市对医保工作的高度重视来看,基于岛城医保发展历程和成果成绩,他对未来充满信心。他表示,今年以来,市医保局不断完善城乡统一的“基本医保+大病医保+补充医保+长护保险+医疗救助”多层次医疗保障体系。目前,全市医疗保险参保人数达到870多万人。今年前10个月,全市共有325.85万人、2340.03万人次享受医疗保险待遇,医保基金共计支付172.32亿元。

民之所望,施政所向。说到医保,百姓最关心的就是报销额度。今年岛城居民医保筹资标准和待遇水平实现“双提升”。一档和二档参保居民(含少年儿童)财政补贴标准分别由690元/人、610元/人提高到了730元/人、650元/人,为全省最高,2019年居民医保财政补贴共计33.18亿元。居民医保待遇也相应进行了调整,目前青岛市住院医保范围内医疗费用职工平均报销90%左右,居民平均报销75%左右,稳定在较高水平。“今年我们把更多救命救急好药纳入了医保报销。”刘卫国局长表示,国家谈判确定的53种抗癌药及其他高值药品已经纳入本市基本医保报销范围,并创新实施定点医院和特供药房“双渠道”供药,让老百姓买得到、用得上、能报销。与此同时,岛城实施的全民补充医疗保险推动了一批高价刚需救命药优先纳入本市医保,今年前10个月支出基金2.4亿元,为4.3万名重特大疾病患者提供了保障,有效降低了灾难性医疗支出风险。

幸福路上,不能让一个人掉队。今年青岛提高了特殊困难群体的医疗保障水平。将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付和医疗救助范围,将苯丙酮尿酸症参保患者的检查、药品及特殊食品费用纳入门诊大病、特药和医疗救助范围,提高了精神类疾病患者住院结算定额标准。今年1~10月,共惠及上述特殊困难群体患者8600多人次,医保报销费用1.57亿元。

因病致贫返贫是农村贫困人口主要的致贫原因,是精准扶贫的“拦路虎”。市医保局把医保精准扶贫作为一项重要政治任务,全力攻坚克难,让贫困人口看得起病、看得好病。岛城11.55万名贫困人员100%参加了医疗保险。贫困人员参加居民医保的个人缴费部分由财政给予全额补贴,2019年度全部贫困人口参保财政补贴个人缴费合计5159万元。同时,岛城构建起“基本医保+大病医保+补充医保+医疗救助+扶贫特惠险”五重医保扶贫政策体系,实现全部保障待遇“一站式”联网结算。今年1~10月,岛城贫困人员共发生医疗费用8.56亿元,“一站式”结算资金8.25亿元,政策范围内个人自负比例均在10%以内,有效避免了因病致贫返贫问题。

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三项“国家级试点”成绩亮眼

民生无小事。保障和改善民生,需要踏石留印、抓铁有痕。事情要做到,更要做好、做精。专访中刘卫国局长透露,在医保方面,青岛承接了做好推动长期护理保险向纵深拓展、启动DRG付费改革、推进医保基金监管方式创新三项国家级试点,“这在全国医保系统来说也是不多见的。”

“长护险创新落地,咱青岛是全国第一家。”刘卫国局长表示,早在2012年,长护险就在青岛起步了,之后便在实施过程中不断提升可行性。作为全国的一个标杆,今年这项工作仍是重点,当然,更重要的是创新。“最开始制度保障的对象是重度失能失智人员,那还有中度的、轻度的,这些人该怎么办呢?怎样预防?怎么控制他们的病情?”这是市医保局今年重点做的。“我们开展预防延缓失能失智的宣传、培训、功能训练等,这在全国是领先的。”今年1~10月,全市共有2万余名失能失智人员享受长期护理保险待遇,护理保险资金支付3.8亿元。目前,全市定点护理机构总数达到669家,照护服务人员1.96万人,社会化照护服务体系日益完善。

虽然岛城专业化的照护队伍在不断培育壮大,但是“这部分还是一个短板。”好的政策制定出来了,照护队伍却跟不上,这是全国普遍存在的共性问题,尤其是农村地区。敢于面对问题,才能解决问题。刘卫国局长告诉记者,解决这一问题,把“痛点”变成创新点和转折点,也是他们下一步努力的方向。

会抓“痛点”,也得能抓“牛鼻子”。支付方式改革就是医保改革的“牛鼻子”。青岛怎么抓?今年启动实施了按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家级试点,打造青岛特色的DRG付费体系。传统采用项目付费的方式,会有个别医院多做检查、多开药品、小病大治,刺激医疗费用的过度上涨。而采用DRG付费方式则可以通过科学计算,把每个病组需要花费多少钱提前确定下来,这种病组包干方式,一方面将控制医院的过度服务、促进医院资源的合理利用；另一方面病人“看病贵”的现象会得到控制。同时,“在总额控制的基础上实施多元复合式医保支付方式,在部分区市实施了区域人头总额包干支付办法。”推动医疗机构从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。调整医保支付政策促进分级诊疗,提高居民在基层医疗机构门诊大病报销比例,拉大6家三级甲等医院起付标准差距,建立基层转诊正向激励机制。另外,组织成立全市公立医疗机构药械采购联合体,与淄博、烟台等周边城市建立五市跨区域招采联盟,今年进行了第一批药品、耗材联合采购,预计节约医保基金7000万元以上,迈出了岛城药品、耗材联合招采改革的第一步。根据国家规定,启动医保药品最高支付限额设定工作,按不高于集中采购平台价格确定支付标准,预计节约医保基金7000多万元。落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作,25个中选药品,涉及心血管系统、消化系统、肿瘤等疾病,平均价格降幅59%,降低本市药品费用2.7亿元。

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医保经办服务向数字化转型

向内看,谋改革；向外走,寻创新。“医保工作站的设立是我们今年的一个亮点创新工作。”刘卫国局长表示,这是他们“学深圳”的成果,也是他们“赶深圳”的成果。“当时去深圳学习的时候,看到当地医保部门依托乡镇、街道设置了办事大厅,贴近群众、方便群众。”但青岛的医保工作站却并非依托乡镇、街道层级的,“在落地过程中,我们想能不能把触角再延伸、把业务再下沉,于是直接把医保工作站下放到了社区,受到了老百姓的广泛欢迎!”他表示,目前,市医保局在全市68家社区医疗机构启用医保工作站,“明年在全市推广,初步计划达到200家,让老百姓在‘家门口’‘一站式’办理医保业务。”

民生改善没有最好,只有更好。为方便群众办事,市医保局还倾力打造医保服务数字化、智能化新模式。目前青岛医保对外服务事项网办率和“零跑腿率”达到了96%,所有对外服务事项100%“一次办好”；门诊大病资格确认等20项服务“全市通办”；护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约等服务更是实现了“秒办”。“医保经办服务提速升级,‘秒办’事项明年还会继续增加。”刘卫国局长表示。另外,省内异地刷社保卡结算取得实质性突破,岛城与省内其他15个地市异地刷卡结算实现互联互通,本市581家定点医药机构实现省内异地“一卡通行”,应用机构数量为全省最多。全市313家符合条件定点医院纳入跨省异地就医直接联网结算范围,并出台了优化异地就医备案结算流程措施,参保人异地就医更加顺畅便捷。

“我们年初设立了三个目标,打造惠民医保、智慧医保和诚信医保三个医保。”刘卫国局长表示,在实际行动中,他们又加了一个目标,阳光医保。“医保是有温度的,要惠及每一个人,我们要保证医保服务是优质高效温暖的,也是公开公平公正的。”他坦言,这“四个医保”将是全市医保干部职工长期努力的目标方向。而维护医保基金安全,则是医保稳健运行的“底线”,也是医保工作的重中之重。打击欺诈骗保,加强基金监管,是市医保局持续推进的重点工作之一,“加快智能监控系统建设,加强日常监管审核,推进诚信体系建设,我们还聘请了38名社会义务监督员,完善投诉举报奖励制度,成效明显。”今年1~10月,全市现场稽查定点医药机构6300多家,扣拨、追回医保基金合计3901万元,对343家定点医药机构解除或终止协议,对124家定点医药机构暂停医保业务,处理违规医保医师225人,对11起典型案例予以公开实名曝光,有效维护了医保基金安全,全力保障百姓的“看病钱”“救命钱”。