市办实事解读④丨建设全市统一的“互联网+”家庭医生在线服务平台

半岛全媒体首席记者 李晓哲

第四件 提升家庭医生签约服务，65岁以上老年人签约率达到75%，服务“三高一慢”患者25万人以上。

解读：

高血压、高血糖、高血脂和慢阻肺（“三高一慢”）等疾病带来的经济负担和社会负担日益加重，老年人等重点人群对家庭医生签约服务需求不断增强。青岛市家庭医生签约服务走在全省前列，青岛市首创的“三高共管”服务模式，多次在全国会议交流并在全省推广。

2023年，青岛市首创市办实事“三高一慢”健康服务包项目，根据老年人健康状况，制定分级分类、差异化签约服务包，建立符合老年人特点的灵活签约机制。实施“三高”患者风险评估及心脑血管疾病、肾病和视网膜病变等并发症筛查，对慢阻肺高危和确诊人群开展随访监测服务。加强“三高一慢”管理体系和能力建设，通过三级医疗机构协同诊疗，为“三高一慢”患者提供一体化服务。截至2023年底，全市老年人签约率73%，为37.6万“三高”患者提供了并发症筛查服务。

2024年，各相关部门将联合出台年度实施方案及签约服务、技术指导、绩效评价等配套政策，建设全市统一的“互联网+”家庭医生在线服务平台，同时加强基层医疗卫生机构的能力提升、服务监管和进展监测。项目实施后，将惠及全市居民，尤其是老年人、“三高一慢”高危人群及患者，做好居民的“健康管家”，提升每个家庭的健康获得感和幸福感。

家庭医生被称作健康“守门人”。2017年，青岛市在全省率先建立了完整的家庭医生签约服务政策体系，创新实施了“三高共管、三级协同”的服务模式。今年，青岛市将从完善体制机制、加强能力建设和推进在线服务等方面，着力提升签约服务感受度和满意度。

将联合市级相关部门，做好家庭医生签约服务高质量发展若干措施及其配套政策的制定、出台和落实，完善签约服务筹资机制、细化服务内容，强化老年人、残疾人及“三高一慢”患者等重点人群的签约服务，强化机关、企事业单位等功能社区的群体签约服务，开展服务绩效监测评价，调动各方积极性。对于老年人，会单独制定分层、分级、分类的老年人签约服务包，同时也鼓励各区（市）、各机构，根据老年人需求，提供个性化、差异化的服务。

加强家庭医生及团队的服务能力建设，一方面，优质医疗资源充分下沉，三级医院专家加入家庭医生团队，共同为签约居民提供服务；另一方面，紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体牵头的三级、二级医院预留至少20%的门诊号源，提前2周向辖区家庭医生（团队）开放，由家庭医生（团队）为辖区常住居民提供上级医院专科门诊预约服务；在预约转诊、检查、住院床位等方面优先向家庭医生（团队）提供。

建设全市统一的“互联网+”家庭医生服务智能化信息平台，打造青岛市家庭医生“健康守护”一张网，汇集全市老年人、慢性病患者等重点人群、家庭及机关、企事业单位等功能社区健康服务数据，由家庭医生（团队）综合分析制定签约服务个性化管理方案，提供在线签约、履约、咨询等服务；建立全市签约服务智能化驾驶舱，落实绩效评价与满意度调查回访，推动高质量“互联网+”家庭医生服务。

据了解，在项目实施中，根据国家规定的诊疗规范及有关服务规定，对“三高一慢”患者和有患病风险的人群，提供分级分类的服务。

对于“三高”患者，家庭医生（团队）会首先建立健康档案，完善相关检查，进行风险评估，并发症发生风险较大的患者，自愿、免费提供心血管疾病、眼底病变、糖尿病肾病等并发症筛查，如心电图、眼底检查、肝功、肾功检查等，根据患病情况，检查项目会有所变化；对于慢阻肺高危人群和患者，进行规范的随访服务及定期肺功能检查。家庭医生（团队）在医联（共）体牵头医院专家的指导下，根据评估和检查的结果，为“三高一慢”患者制定个性化的健康管理服务方案。

对于有患病风险的人群，主要通过基本公共卫生服务项目信息系统健康档案进行大数据分析比对，依据科学的评分方式，通过电话、信息化、问卷等多种形式，筛选确定高风险人群，自愿、免费提供血压筛查和健康宣教，达到“早发现”的目的。