青岛曝光7起医保领域违法违规违约行为典型案例

半岛全媒体记者 张昌威

去年以来，按照国家、省医疗保障局有关工作部署，青岛市各级医保部门继续保持医保基金监管高压态势，持续开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处各类违法违规违约使用医保基金行为。为进一步强化警示教育，引导定点医药机构和参保人员知法守法，自觉规范医药服务行为，现曝光7起典型案例。

莱西济世中西医结合医院违法违约案

经查，莱西济世中西医结合医院存在虚假住院、伪造医疗文书、药品采购凭证与销售单位出具的凭证不相符、检查报告雷同、将参保人非住院医疗保障支付范围的费用纳入医保住院结算、低标准住院、药品支付超限定范围、药品账实不符、集中保管参保人社会保障卡原件等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金696782.45元，解除与该单位签订的定点医疗机构医疗服务协议,对相关医保医师给予考核扣分处理；对该单位虚假住院等问题线索，依法移送公安机关调查处理。

黄岛天成门诊部违约案

经查，黄岛天成门诊部存在个别从业人员不符合资质要求、药品账实不符、药品进销存不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金70631.32元，暂停该单位新增社区医保相关业务12个月,对相关医保医师给予考核扣分处理。

平度益康惠民医院违约案

经查，平度益康惠民医院存在超支付限定范围纳入医保结算、无指征检查、医疗记录与诊治或实际收费不符、重复收取费用等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金22477.67元，暂停该单位新增住院医保业务1个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。

城阳区顾桂芹天泰综合门诊部违约案

经查，城阳区顾桂芹天泰综合门诊部存在暂停相关医保业务期间整改不到位、未按规定为参保人开具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算财政收据或发票、刷卡凭证无参保人或家属签字、使用无医保服务资质的人员为参保人诊治、病历医师签名代签等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金4346.33元，解除与该单位签订的定点医疗机构医疗服务协议，对相关医保医师给予考核扣分处理。

青岛医保城药品连锁有限公司同安路分公司违约案

经查，青岛医保城药品连锁有限公司同安路分公司存在持卡人未在刷卡凭证上签字、未按规定保管销货单据存根和刷卡凭证存根等相关资料、将卡金支付范围外商品纳入卡金结算、卡金支付范围商品和非卡金支付范围的商品未分区域摆放且未设置明显标识和服务提示等问题。依据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，医保部门解除与该单位签订的定点零售药店服务协议。

即墨区纪某某违法案

经查，纪某某存在使用他人的医保卡冒名就医的问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《青岛市医疗保障局行政处罚裁量基准（试行）》的有关规定，医保部门追回医保基金3007.20元，处骗取的医保基金2倍6014.40元的罚款。

胶州市参保人闫某违法案

经查，闫某存在伪造证明材料骗取医保基金的问题。依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，医保部门追回医保基金13998.70元；依法移送公安机关调查处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益。下一步，全市各级医保部门将按照国家医保局、省医保局和市委、市政府的部署要求，始终扛牢医保基金监管主体责任，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、行纪衔接、信用监管等多种手段，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金的行为，对未按约定履行医保服务协议的，根据不同情形给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议、吊销相关责任人执业资格等处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任；对涉及中共党员或监察对象违规违纪违法的问题线索，按照相关规定移送有关纪检监察机关处置。

欢迎广大人民群众积极参与医保基金社会监督，及时向医保部门举报违法违规违约使用医保基金行为。如发现相关问题线索，请及时拨打举报奖励电话，各级医保部门将按照有关规定给予奖励。

附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话

市内三区定点医院：0532-85751052

市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85971819

市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-83625130

李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-84650830

崂山区：0532-88996881

城阳区：0532-58659929

西海岸新区：0532-86131866

即墨区：0532-88539902

胶州市：0532-82289168

平度市：0532-87367812

莱西市：0532-83969957