本报7月31日讯 (记者周广聪 实习生 张钰)7月31日，记者从卫生部门了解到，10月1日前，被纳入第二批
县级公立医院综合
改革试点的沂水、莒南、郯城、兰陵、平邑、沂南六县区将全部启动综合改革，试点县的试点医院将全部取消药品加成，药价降价幅度至少15%。
今年4月，国家卫生计生委公布县级公立医院综合改革第二批试点县名单，包括临沂市沂水县、郯城县、莒南县、兰陵县在内的我省43个县被列入试点。7月30日，记者从全省县级公立医院综合改革电视会议上了解到，我省试点县名单在国家确定名单基础上增加至54个，临沂市增加了平邑、沂南两县区。
按照要求，9月30日前，六县区的试点医院全部启动综合改革，10月1日前，全部取消药品加成。取消药品加成后医院实际减少的收入，80%靠调整医疗服务价格补偿，政府补偿标准不低于实际损失的10%，其余通过强化医院成本核算、推进精细化管理、减少跑冒滴漏等化解。
在调整医疗服务价格方面，要提高体现医护人员劳动价值的服务价格，但要降低检查等项目的价格。为防止调整服务费后再次加重患者负担，调整后增加的医疗服务费可以按规定纳入医保支付范围。在取消药品加成的同时，各试点县的县级医院要全部通过省药品集中采购平台采购，并提高基本药物比例。
7月31日，临沂市医改办相关工作人员表示，将于近期启动第二批县级公立医院改革前期准备工作，确保我省深化医改和推进县级公立医院改革试点任务和要求落到实处。此外，将进一步深化补偿机制的改革，合理调整医疗服务的价格，强化医院成本核算，加强人事、药品保障，深化诊疗等制度的改革，加快推动县级公立医院综合改革取得新突破。
看心得
县内就诊率近九成患者住院费降两成 2012年12月31日零时起，作为首批县级医院综合改革试点县，费县正式启动县级医院综合改革，费县人民医院、费县中医医院等 4家县级医院率先实行药物零差率销售。
对于被纳入第二批县级公立医院综合改革试点的临沂六县来说，费县县级医院综合改革的经验值得各县区借鉴。记者了解到，运行1年多来，费县县级医院综合改革初步实现了改革目标，公立医院逐步回归公益性质，群众看病难、看病贵问题进一步缓解。
补偿 八成靠服务收费，两成由政府“兜底” 取消药品加成，改革“以药补医”补偿机制，是县级公立医院改革的目的之一。取消药品加成后，改革的医院减少的收入，80%的部分要靠调整医疗服务价格补偿，这种情况下，就需要调整医疗服务价格。
记者了解到，费县以2011年药品收支情况作为药品零差率补助的测算依据，并组织有关部门进行了摸底测算：2011年，费县县级公立医院药品收入1.08亿元，药品实际差价4121万元，按照15%的合理差价计算为1630万元。
在科学测算的基础上，费县对试点医院的医疗服务价格进行了调整，经临沂市物价局审批，护理费整体提高25%，手术费提高30%，门诊、住院诊疗类收费提高20%，中医诊疗类收费提高50%，共调整4大类、4843项收费项目。
值得注意的是，所有调整后医疗服务价格全部纳入医保报销范围，并没有增加患者看病的负担。
除80%部分通过调整医疗服务价格补偿外，剩余20%部分则由政府“兜底”。统计显示，2013年，中央及省医改专项补助资金400万元、县级政府药品零差率补助330万元，经县级公立医院管理委员会考核后，已全部补助到位。
绩效 收入差距超千元，医务人员积极性提高 改革中，费县还探索建立医院监管新机制，组建了以县长为主任的公立医院管理委员会，负责研究确定公立医院改革中的重大问题、重大项目投资、重大业务、大额资金使用等事项，并监督医院运行。
同时，根据各医院发展规模和服务数量，以床位数为基础，费县各医院重新核定各医院人员编制，在岗人员全部实行了竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。
采访中，记者了解到，为调动医疗机构和医务人员积极性，改革中还完善了绩效考核，突出了“两个考核、两个挂钩”，将医疗卫生机构的考核结果与经费补助挂钩，把职工绩效考核结果与个人收入挂钩。
这一改革，改变过去以业务收入为主的分配模式，建立起了以服务数量、质量、效率和群众满意度为主要指标的考核机制：绩效工资发放按照量化考核、按劳取酬、兼顾公平的原则，向高风险、临床科室倾斜，适当拉开差距。
费县卫生局提供的资料显示，改革后，试点医院医务人员的平均工资较改革前增加了900元左右，医务人员最高与最低绩效工资差别在1200元左右，充分调动了医务人员的积极性，也提高了医疗机构的运行活力。
目标“三升三降三回归”，百姓看病负担减轻 县级医院综合改革要实现的，是力争县域内就诊率提高到90%左右，基本实现“大病不出县”的目标。7月31日，记者了解到，经过1年多的运行，费县县级医院改革初步实现了这一目标。
一份汇报文件将费县县级医院改革的变化概括为“三升三降三回归”。其中，“三升”表现为：医疗服务水平较快提升，县内就诊率达86%；医务人员积极性明显提升，试点医院医务人员的平均工资较改革前增加了900元左右；群众满意度大幅提升，试点医院群众满意率达98%。
县内就诊率接近90%最为直接的原因是药价的降低。费县县级医院改革之初，一位患者曾向记者算过一笔账：患者唐沂莲的女儿在费县人民医院治疗肺炎，唐沂莲在改革前拿药，1支人免疫球蛋白卖641.7元，取消加成后，价格则为558元，仅 1支药就便宜了89.7元。
记者从费县卫生局了解到，改革1年多来，药品价格、药占比、患者住院自付费用均明显下降。统计显示，费县各试点医院药品价格平均降幅达22%，药占比从改革前的45%下降到39%；患者住院人均自付费用由改革前的1826元下降到1398元，降幅23.4%。
因此，费县县级公立医院改革得以实现“三回归”：医院回归公益性定位；医务人员回归到看病角色，大处方、乱检查等现象从源头得到遏制；药品回归到治病的功能，试点医院摆脱了对药品收入的依赖，医生开方更理性，群众用药更合理。
找问题
个别试点医院甚至出现亏损 尽管费县县级公立医院改革试点初步实现了改革目标，但试点过程中不可回避的问题，远比改革取得的成绩更令人关注。
以费县改革试点为例，人才相对缺乏、医疗机构负债较重、财政投入压力大等问题仍需要解决，而改革过程中个别医院甚至出现亏损的情况。
资金问题制约医院回归公益 据费县卫生局提供的资料显示，目前，费县每千人拥有卫生技术人员仅为3.8人，低于全省平均水平。年龄层次、职称结构出现断层，未能形成人才梯队模式，在费县各县级医院更为明显。
记者了解到，县级公立医院改革中，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。但是，包括费县在内，前些年在基础设施建设及设备配置上的投入导致各医院留下了较多债务，此次改革前虽然对债务进行了锁定，但如果没有中央、省、市级财政的大力支持，仅靠地方财政难以及时有效化解债务。
此外，医改的顺利推进必须依靠有力的财政保障机制，像费县等县区的经济条件有限，县级财政投入压力过大。虽然各级财政对卫生改革投入的力度在不断加大，但远不能满足需要，卫生改革经费仍十分紧张，公立医疗机构社会公益性优势尚不显著。
对此，费县卫生局有关人士认为，医改工作如果没有中央、省、市财政的支持，仅靠县级财政补助远远不够。医改不仅要加大药物零差率的补助资金，还要加大医院债务、基本建设、设备购置、专科建设、人才培养等专项补助资金。同时，建议对各级政府补助资金实行年初预拨、年底考核决算制，确保补助资金及早足额到位，以保证医院的正常运转。
对收入缺口的补偿相对有限 更让众多即将开展试点的县区关注的是，费县县级医院改革1年，试点医院出现收支结余大幅减少，个别医院甚至出现亏损，影响到正常业务运行。
记者采访获悉，取消药品加成后，费县各试点医院的收入减少了，原本确定80%的部分要靠调整医疗服务价格补偿有限。以费县人民医院为例，该医院在2012年(改革前)收支结余5987万元，2013年(改革后)收支结余1379万元。
此外，由于中医医院基础条件较差，收入药占比较高，平时主要以药品收入为主，药占比高达55%，所以零差率后纯收入大幅下降。在2012年改革前，费县中医医院收支结余30万元，而2013年收支亏损达327万元。
费县有关方面认为，现行的医疗服务价格不能满足药品零差率销售造成的收入空缺，建议以2013年药品收入实际差价重新进行测算，重新调整医疗服务收费价格，并建议对中医院出台具体倾斜政策，保证中医医院的正常业务运行。
据了解，其他即将进行改革的县区试点医院也在担心取消药品加成后，医院收入明显减少。7月31日，记者了解到，各试点县区的担心有望在今年启动的改革中有所改善。全省县级公立医院综合改革电视会议初步透露，医院收入缺口补偿政策出现重大变化，新补偿标准比原来基于“15%加成率”的补偿标准有较大突破，预计补偿标准将有大幅提升，试点县公立医院有望按照实际减少收入进行补偿。
[编辑: 李敏娜]
