“感冒到社区开了4盒药，可去交钱的时候对方却说，只能给开两盒，因为这个月‘额度’已经超了，剩余的2盒药让下个月再去拿。”市民朱女士近日在微信朋友圈里分享了自己近日到社区看病遭遇的一件郁闷事。自从市里出台门诊统筹，居民社区看病拿药也可报销的政策出台以后，她就在小区内一家公办
社区卫生服务中心签了约，她清楚记得签约职工一年累计不超过1600元就可享受报销，可自己一共没看过几次病，社区里所谓的“超额”是什么意思？
1 药不急用让下个月再拿 “一块西瓜让全家人争着去厕所。”市民朱女士说，天气闷热一家人特别喜欢吃冰镇西瓜解暑，结果吃坏肚子了。
第二天一早朱女士就到签约的社区卫生服务中心，买了一些治腹泻的药。因为一家老小四口人，就让医生多开了几盒。“一共开了4盒，到财务交钱的时候，工作人员就问我，家住的远不远，药能不能先给两盒，剩下两盒下个月再去拿？”朱女士说，当时是7月底，她就问为什么？工作人员说，现在都是系统结算，7月的社保的额度已经超了，如果非要开的话那剩余的两盒需要自费，下个月就可继续享受报销。
“普通感冒发烧拿药也能报销，而且用基本药物的话能报70%，当时知道门诊统筹的政策以后，我就在这签了约。”朱女士说，自家小区就有一家公立社区卫生服务中心，离家近服务也挺不错的，签约后看病拿药还能报销，是个好事。“今年这是我第一次过来拿药，可没想到竟遇到这种情况，超额到底是什么意思？”
郁闷的朱女士把自己的遭遇发在了朋友圈里，懂行的朋友给她留言说，社区医院每月会设个报销额度，不是针对每一个人，而且一个月整体的费用，“可能是医院的报销额度用完了，所以才建议你下月再拿药。”
2 签约多用药多，社区私下控费 记者在网上看到也有不少网友留言抱怨过这个事情，“我签约的社区医院也规定了月度限额100元以内的可以享受报销，可现在看个头疼感冒都得花一百以上，如果我上个月不生病这个钱用不上，这个月生病了，100块钱不够用，老百姓的权益怎么保证？”家住崂山区的居民安先生抱怨说。
针对这个现象，记者专门走访了本市的十多家社区卫生服务中心，采访了多位前去就诊的居民，在接受采访时除了有一部分年轻居民还未签约以外，绝大多数签约居民都表示，市里出台的门诊统筹是个惠民政策，拿药确实便宜了。但确实还存在一些不足。
“现在只有成人能够享受，小孩就不能享受这个政策，我4岁的小孩体质偏弱经常会感冒发烧，还得去市妇儿等大医院排队看病，一次就得三四百元，如果也能跟社区签约的话，不仅方便而且费用能省很多。”家住市北区台东附近的秦先生说，他也遭遇过类似的情况，不过并不强制，工作人员会商量但是并不会强制。“老人心脏不好，当时到社区开药，工作人员说，因为是常备药，就跟我商量，能不能先开两盒剩下的下月再开？当时我说不方便，还是给开了。”
“现在还是病了才会想到签约，而签约的多是常年需要服药的老年人，对他们来说一千五六百块钱的药根本就不够。”李沧区一家社区卫生服务中心的负责人王主任坦诚说，在最开始签约人数不足的时候他们也私下设定一个额度进行过控费，有居民也提意见。但是没办法，如果不控费，只能“倒贴钱”。
3 补助与报销差额得自掏腰包 2012年4月份起，岛城开始施行社区门诊统筹。签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70% 。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。
门诊统筹对市民来说是件好事，可为什么会出现社区医院私下限额的现象呢？对此，记者采访了一位区级社区卫生服务管理机构的负责人，该负责人跟记者解释说，这主要是跟目前的医保政策有关系。“居民享受的报销部分，并不是全部由社保支付。现在的政策是不管这人一年花费是多少，只要签约看病了，那按照退休职工每人每年补助420元，在职职工每人每年260元的标准，社保部门会把钱转给社区医院。”
该负责人给记者算了一笔账，如果一位退休职工一年拿药花费了1600元，全部是基本药物，按照报销70%来算，这位居民一年可以报销1120元，而退休职工社保每年只补助420元，中间还有700块钱差额。“这个差额就需要社区自行解决，就得倒贴钱。若居民一年看病买药的费用只有几百块甚至更少，那剩余的部门社区就‘赚’了。相对来说签约的年轻人越多社区运行就会越顺畅，那就不会存在限额的问题，反之老年人多了拿药多了就得控费。”
警惕刷卡套保发现违规可举报 在采访中，一位公立社区医院的负责人还跟记者透露了一个问题，相对于公立医院来说享受政府拨款，医院赚多赚少跟医生接诊多少病号、开多少药等没有太大关系，而一些民营医院为了追求利润，可能利用医保政策的空子，变相“套保”。
“有的居民，尤其部分年轻居民签约以后可能一年都不会到社区看一次病，但社保部门在拨付补助时，只要看病一次，哪怕只拿了5块钱的药也会算一个名额。”该负责人说，有的机构就会通过做假账、给病人假开药等方式来尽可能增加自己服务的名额，来变相“套保”。
据了解，为了维护广大参保人员医保合法权益和基金安全，自去年7月1日起，凡参加本市城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人，在基本医疗保险社区定点医疗机构办理医疗费结算、门诊统筹签约、社区转诊以及长期医疗护理保险等相关业务时，均须按规定出示本人医保卡，经刷卡确认后方可办理。确需由亲属或其他人代办业务的，代办人需出示本人身份证。参保人不得将本人医保卡交由社区定点医疗机构代存代管。参保人还可登录青岛市人力资源和社会保障局网站(网址：www.qdhrss.gov.cn)，在首页点击“个人查询”，凭身份证号码和密码登录后，可查询本人的医保有关信息。
市社保部门的相关工作人员表示，门诊统筹政策规定为签约有效期内累计计算，不可每月私限额度。如果有违规限额，或发现与本人实际医疗消费不符，可电话咨询或投诉。
记者 尚青龙 实习生 傅慧敏 秦春杰
（来源：半岛网-城市信报） [编辑: 李敏娜]
