随心“点单” 安享医护 ，纵横双向推进老年人“居家有医”新模式

半岛全媒体记者 王爱科

加强老年人居家医疗服务是全面推进健康青岛建设、落实国家应对人口老龄化战略的重要内容，是精准满足老年人群多样化、差异化医疗服务需求的有力实践。2021年以来，市卫生健康委聚焦老年人居家医疗服务需求，以老年人居家医养结合服务和互联网医疗服务为重点，推动完善医疗、医药、医保等相关政策，链接不同医疗机构服务功能，整合“医疗、护理、用药”资源，创新打造老年人“居家有医”模式，率先走在了山东前列。

聚焦需求，打造“居家有医”新模式

问需于民，畅通诉求渠道

畅通互联网预约、热线直通车、面对面咨询、家庭医生上门等渠道，全面对接需求，供老年人群体随心“点单”。设置医疗护理服务热线，24小时倾听老年人、特别是失能失智老人的上门护理服务需求；依托家庭医生团队成立医疗服务队伍，实施网格化包干负责制，全面收集掌握老年人居家医疗服务需求；打造老年健康综合管理平台，设置“医养服务需求调研”模块，共管理老年人健康信息11595人，完成老年人健康状况评估9923人。

立足民需，创新服务框架

截至2021年年底，本市60岁以上人口数204.26万人，占全市人口数20.28%，其中失能失智老人6万多名，对专业的医疗、康复、药学、安宁疗护等居家医疗服务的刚性需求日益增长。市卫生健康委联合市民政局、市医保局等部门针对本市行动不便的高龄或失能老年人，以及慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年人居家医疗需求，结合当前疫情防控形势的需要，采取自下而上的办法，逐渐理清了线上、线下相结合，医疗质量和患者安全相统一、内容规范与风险防控相协调，依法合规、有序规范的老年人居家医疗服务框架。

细化架构，精准对接供需

聚焦老年人居家医疗服务的迫切需求，市卫生健康委着眼居家医疗服务要素、行为规范、服务管理、支持保障力度等方面，精准对接老年人居家医疗服务多样化、差异化需求，研究制定了《青岛市老年人居家医疗服务试点实施方案》，架构了包含诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等六大板块、120余项的居家医疗服务项目，并持续完善相关制度、服务规范、质控标准、绩效考核等，合力为老年人提供集“医疗、护理、用药”于一体的全流程、全方位、全周期的智慧医疗服务，打造老年人“居家有医”的健康管理“青岛模式”。

横向拓展，完善居家医疗服务新机制

医护协同，构建“互联网+”服务圈

在总结推广西海岸新区“互联网+护理”模式改革试点基础上，在胶州市、平度市和青岛大学附属医院、山东大学齐鲁医院（青岛）进一步开展试点，在全市初步形成了以三级医院为核心，以紧密型医联体单位为骨干，以专科护理为主要服务内容的“互联网+护理”服务圈。截至目前, 全市互联网在线护士1300余人，在线服务医疗机构74家，满足老年人上门服务需求。本市“互联网+护理”服务获评《山东省“三贴近一关爱”优质护理服务优秀案例》。

医保“搭桥”，打通居家医疗“最后一公里”

联合市医保部门将长期护理保险制度与老年人居家医疗工作一体推进，创新提出“整合式”服务理念，让符合条件的参保职工和城乡参保居民居家即可享受到健康管理、慢性病维持性治疗、医疗护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。目前，全市定点护理机构1014个，其中农村地区427个，连锁护理机构30个。长期护理保险制度覆盖911万参保职工和城乡居民，累计支付资金35亿元，惠及8万多名以老年人为主的重度失能失智人员。

制度创新，保障居家医疗服务安全

结合实际创新完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程，明确服务机构和服务人员准入标准，进一步规范居家医疗服务行为。健全居家医疗服务管理制度，明确相关责任，规范医疗机构与服务对象间服务协议和知情同意书的签订。建立医警联动协作机制，居家医疗服务过程实施一键报警、延时预警，并配备医疗责任险、人身意外伤害险，切实做好风险防控，保障医患双方居家医疗服务安全。

纵向深化，丰富居家医疗服务新内涵

“家庭医生”全流程服务

健全完善家庭医生签约服务信息系统并推广信息化签约，实现家庭医生、公共卫生、医保“三网”互联互通，手机APP签约、移动查体车查体和家庭医生随访上门服务等数据即时传送；整合基本公共卫生服务、签约服务和诊疗服务，居民可通过手机实时掌握自身诊疗情况，监测药品、医嘱服药量和随访数值等基础数据；家庭医生对患者饮食、运动、药物、自我监测等开展个性化、一体化综合管理，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育和临床诊疗一站式服务。截至目前，全市镇街卫生院、社区卫生服务中心全部设立家庭医生工作室和健康驿站；各区市结合实际打造老年人居家医疗服务样板，如市北区洛阳路街道商丘路社区与永新中医院合作，为高龄、失能老人等提供家庭医生上门服务；崂山区社区卫生服务中心与青岛万林到家诊所建立医联体，由青岛万林到家诊所负责长期护理病人的生活照料。

“三高共管”全病程防治

为做好老年人普遍存在的高血压、高血糖、高血脂以及冠心病、脑卒中等六种主要并发症的规范化、同质化管理（简称“三高共管 六病同防”），在全省率先建立三级协同、医防融合的一体化慢病管理服务新模式，以家庭医生为核心、以卫生院和社区卫生服务中心为纽带、以二级以上医疗机构相关专科为支撑，创新推行从居家到住院全过程的管理模式。截至目前，共计纳入“三高共管 六病同防”管理的患者达168473人，累计完成309297项年度规范检查，“三高”之家、“三高”基地、“三高”中心三级协同诊疗达30086人次。目前在管的“三高”患者的管理率、治疗率、达标率分别较基线水平提高9.74%、37.72%、13.93%。

“互联网中医”全方位守护

推出青岛市“中医药特色服务电子地图”，为群众就近享受优质中医药特色服务提供参考。推动二级以上中医医院开展“送汤药上门”服务，满足群众“方便看中医”“放心用中药”，打通中医药服务群众的“最后一公里”。在本市家庭医生签约服务包中，将中医药辨证论治服务纳入高血压、糖尿病等老年常见病多发病中。开展“互联网+中医药适宜技术服务”，将拔罐、刮痧、艾灸、耳穴压豆等26项中医药护理适宜技术纳入老年人居家上门服务范畴，通过“网约护士”让中医药适宜技术走进老年人千家万户，已经累计服务2万余人次。