青岛实施职工医保新门诊政策 职工普通门诊统筹年度支付限额提高至1700元

半岛全媒体记者 张昌威

1月10日上午，青岛市政府新闻办召开青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关情况新闻发布会，青岛市医疗保障局副局长郑娟介绍，青岛市将实施职工医保新门诊政策。职工参保人普通门诊签约范围由基层医疗机构扩展至二、三级医疗机构。青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额提高至每人每年1700元。2024年起，预计每人每年将提高至4500元以上。对于签约在基层医疗机构就医的，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例提高至75%。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，青岛市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号），医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于今年1月1日起正式实施。建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

职工医保新门诊政策的主要内容是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。

自2024年起，职工普通门诊统筹年度支付限额预计提高至每人每年4500元以上

青岛市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元。

基层医疗机构普通门诊报销比例提高至75%

对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%。

门诊保障待遇向退休人员适当倾斜

自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。

扩大职工普通门诊定点机构范围

职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。

同时，为满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。

扩大普通门诊“三个目录”范围

本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自今年1月起，青岛市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。

调整职工医保个人账户计入办法

此次职工门诊共济改革，是将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇。

调整职工医保个人账户计入办法是全省统一规定动作。根据省政府文件规定，青岛市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：

第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。

第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。

虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但大家的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，青岛市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。