半岛全媒体记者 刘雪莲
一支2万多元的赫塞汀、一支1.4万元的万珂、一粒将近3000元的瑞复美……这些天价药,对于乳腺癌、多发性骨髓瘤等大病患者来说,都是救命药,但是很长时间以来这些药也都是进不了医保目录的自费药,动辄几十万元的治疗费用,让普通患者只能望药兴叹。
近日,人社部下发通知,将包括以上药物在内的36种药品纳入医保目录,这些药品经过谈判后,与市场零售价相比,平均降幅达到44%,最高的达到70%。谈判后价格大降的天价特效药再经过医保报销,将让更多普通患者用得起。
在这一高价救命药瓶颈打开的过程中,从政府救助制度,到补充医疗保险,再到全国性的谈判纳入医保目录,青岛担当了开路先锋的角色,从2012年起试点的特药特材制度,让青岛参保大病患者率先得益。
高价救命药终进医保目录
经过谈判后最高降价70% 乳腺癌靶向药曲妥珠单抗,乳腺癌患者更熟悉的名字是赫赛汀,一瓶440mg,2016年国内市场价格约为每单位24500元。此次谈判后,曲妥珠单抗进入医保药品目录后的支付标准降至每单位7600元,降幅约为69%。
近日,人社部印发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》,将36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》乙类范围,并同步确定了这些药品的医保支付标准。
在这36种药品中,曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、硼替佐米、来那度胺等多个社会比较关注、参保人员需求迫切的肿瘤靶向药位列其中。这些药品更通常的名字是赫赛汀、安维汀、万珂和瑞复美。
这些药物进入医保目录后,价格比市场价低了不少,如乳腺癌靶向药曲妥珠单抗,乳腺癌患者更熟悉的名字是赫赛汀,一瓶440mg,2016年国内市场价格约为每单位24500元。此次谈判后,曲妥珠单抗进入医保药品目录后的支付标准降至每单位7600元,降幅约为69%。
用于多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤等治疗的硼替佐米,也就是通常说的万珂,一瓶3.5mg,市场平均零售价约为13635元,进入医保目录的价格为6116元,降幅达55%。
治疗多发性骨髓瘤的来那度胺胶囊,常说的瑞复美,每粒市场价约为2800元,医保目录里的价格为每粒1101.99元,降幅为55%。
市场上的高价药,进了医保目录后,价格为何降低了呢?答案就是两个字:谈判。
这些高价药,费用不菲而患者又急需,若直接按照市场价纳入医保目录,又将给医保基金带来不小压力。人社部于是凭借我国众多参保人的潜在市场需求,与药企进行谈判。
在今年4月份,人社部公布了44个拟谈判药品的名单,经过与相关企业的谈判,其中36个药品谈判成功,成功率达到81.8%,与2016年平均零售价相比,谈判药品的平均降幅达到44%,最高的达到70%,大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国际市场价格,大大减轻了我国患者的医疗费用负担。
本次纳入药品目录的36个药品中包括31个西药和5个中成药。西药中有15个是肿瘤治疗药,覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌种,除曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺等肿瘤靶向药外,还有治疗心血管病、肾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物,以及治疗血友病的重组人凝血因子Ⅶa和治疗多发性硬化症的重组人干扰素β-1b两种罕见病药。
中成药中有3个是肿瘤药,另外2个是心脑血管用药。
此外,医保药品目录准入谈判充分体现了对医药创新的重视和支持,列入谈判范围的西达本胺、康柏西普、阿帕替尼等国家重大新药创制专项药品全部谈判成功。
这些进入医保目录的药品,经过谈判后价格大降,再经过医保报销后,患者个人负担的费用会进一步减轻。
八年等来新版医保目录
政府救助青岛先行一步 2012年,青岛在全国率先开始突破之旅。在市人社局、市财政局、市卫生局、市民政局、市慈善总会等部门的共同努力下,建立了以特药特材为特色的大病医疗救助制度,并于2012年7月1日正式实施。
谈到此次36种救命药谈判进入医保目录,就不能不说说新版的医保目录。
2017年年初,时隔八年之后新版医保目录终于出台,较2009年的版本,新版医保目录的西药、中成药多了339个,总数达2535个。此外,还宣布将新增45个拟谈判药品。到4月份,谈判药品正式确定为44个,并最终谈判成功36个。
在2009版的医保目录中,各种高价的特效药基本都是被排除在外的,患者若想使用,就只能自费,动辄几万、几十万,普通家庭很难承受。一旦生了大病、特殊的病,就会出现“因病致贫、因病返贫、因贫弃医”的现象。
而医保目录又有着很强的刚性约束力,很难突破。
2012年,青岛在全国率先开始突破之旅。在市人社局、市财政局、市卫生局、市民政局、市慈善总会等部门的共同努力下,建立了以特药特材为特色的大病医疗救助制度,并于2012年7月1日正式实施。
而所谓特药特材,就是指医保目录之外,重特大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或医用材料。医保部门与制药企业经过谈判争取价格让利,并对谈判后的药品耗材给予保障,能够降低大额医疗支出造成的家庭灾难性风险概率。
青岛首批入围的特药特材有9种,其中就包括乳腺癌特效药赫赛汀。经过政府招标后,特药特材的价格比市场价低了不少,符合条件的患者使用这些特药特材,可以再报销70%,患者负担减轻很多。
“国家医保目录调整期限比较长,这一轮是8年调整了一次,如果医保目录一年一调,那青岛做这个特药特材就没意义了。”青岛市社保局相关部门负责人表示,国家在制定医保目录时,是要全国通盘考虑的,有些药品就会排除在目录之外,但是不同地区的医疗需求是不同的,在青岛,患者对于高价特效药的需求是比较高的,如果一直等待医保目录调整,那就有些来不及。
“做特药特材,一开始最难的是资金,又不能动用医保基金。”这位负责人表示,在资金问题上,青岛市政府表现出了很大的魄力,每年拿出2.7个亿来,以政府救助的方式来做这个事情。“政府拿钱来做这个事的,到现在都是全国独一份儿。”
特药特材种类已达41种
极大缓解大病家庭负担 目前,青岛市特药特材种类已达到41种,包括38种特药、3种特材,覆盖BH4缺乏症、戈谢氏病、肢端肥大症等多种罕见病以及部分恶性肿瘤、严重影响生活质量的慢性疾病等,极大缓解了大病家庭沉重的医疗负担。
2012年青岛启动实施特药特材大病救助制度时,特药特材品种只有9种,其中特药8种,主要针对肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤以及BH4缺乏症等部分罕见病,特材1种,为治疗老年帕金森病的“脑深部电刺激疗法刺激器”,俗称“脑起搏器”。
2015年在总结救助经验的基础上,青岛市启动第二批特药特材救助谈判招标,特药特材种类由原来的9种增加到26种。
2016年10月1日,青岛市启动实施第三批特药特材保障工作,特药特材救助范围进一步扩大,新增治疗胃癌、鼻咽癌等9个品种特药特材,保障范围进一步扩大。
特药特材救助制度实施后,经医保审批后纳入救助项目的参保患者使用特药特材,大病救助资金按70%的比例予以救助,且不设最高支付限额,使这些患者医疗经济负担显著下降。
2017年1月1日,青岛市创新建立补充医疗保险制度,对原有单一的“大病医疗救助制度”向社会保险制度进行融合完善和转换拓展,强化制度的可持续性。
据介绍,从救助制度转向全民补充医疗保险制度后,实现了多元筹资,在不新增财政和个人负担的前提下,通过调整医保支出结构、盘活存量资金,筹资规模由原单一财政来源的每年2.7亿元增加到每年5.5亿元左右,同时参照本市建立长期护理保险制度的做法,从历年统筹结余基金中一次性划转30亿元,专项用于补充医保储备金,基金运行的可持续性大大增强。
钱多了,报销力度也就更大了,原来参保人使用特药特材,报销比例为70%,全民补充医疗保险制度实施后,报销比例达到了80%。另外,对参保人一个年度内范围外负担超过5万元以上的部分,报销比例由60%提高到70%,最高报销额度由10万元提高到20万元,抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。
目前,青岛市特药特材种类已达到41种,包括38种特药、3种特材,覆盖BH4缺乏症、戈谢氏病、肢端肥大症等多种罕见病以及部分恶性肿瘤、严重影响生活质量的慢性疾病等,极大缓解了大病家庭沉重的医疗负担。
特药特材责任医师队伍,也从最早的82人,增加到现在的300多人。
特药特材制度的实施
让参保人治病更方便 脑起搏器刚进入青岛特材范围时,病人做手术只能去北京天坛医院。但在合作之初,双方就签订协议,美敦力(上海)管理有限公司无偿帮助青岛建设脑深部电刺激治疗中心,并提供人员培训等。
从特药特材的大病救助制度到补充医疗保险制度,青岛针对大病治疗的制度一直在完善,而青岛的参保人也实实在在受益。
纳入保障的特殊药品和耗材,经青岛谈判后价格明显下降,有的药品包括赠药优惠在内最大降幅达70%,耗材降幅达到50%以上,实现了价格全国最低、慈善赠药力度最大。如,乳腺癌靶向药物赫赛汀,据统计可平均延长患者存活时间2.87年,原需个人每年自负的16万余元降为5.5万元,自负比例仅为30.14%,下降了50多个点,大大降低了患者经济负担。
原先每月1万多元的凯美纳,进入特药报销后,病人自负大约在3000元左右。
今年全民补充医疗保险制度实施后,保障力度进一步加大。
即墨农村居民赵先生,今年59岁,去年11月查出罹患骨髓增生异常综合征,住院花费了6万多元,出院后还需持续使用专门治疗骨髓增生异常综合征的特效药物地西他滨。但一个月近2万元的药费让原本就不富裕的家庭负担更加沉重。正在全家人为筹措医药费犯愁的时候,青岛全民补充医疗保险制度于今年1月1日启动实施,赵先生使用的“救命药”纳入了保障范围,今年前3个月,赵先生使用特药地西他滨的费用总额达3.5万元,个人只负担6900元,减轻家庭医疗负担近80%。
除了减轻病人的经济负担,特药特材制度的实施,也让青岛参保人治病更方便。2012年,美敦力(上海)公司的DBS刺激器,也就相当于大脑起搏器,进入青岛大病救助特材范围。
DBS刺激器,对于帕金森病的治疗比较有效,可以改善大脑异常放电现象。进入特材前,45万到60万的费用,都需要病人自己拿,进入特材后的费用降到10万元,再经过医保报销,病人自己拿2万元左右。
脑起搏器刚进入青岛特材范围时,病人做手术只能去北京天坛医院。但在合作之初,双方就签订协议,美敦力(上海)管理有限公司无偿帮助青岛建设脑深部电刺激治疗中心,并提供人员培训等。
记者从市社保局获悉,从去年开始,基本就没人再去北京天坛医院做手术,山东大学齐鲁医院(青岛)、青大附院和青岛市立医院都可以做了。病人不必再受奔波之苦。
观察
高价救命药进医保目录 对青岛参保者影响几何? 青岛实施特药特材为核心的大病救助制度已有5年,开全国之先河,当高价救命药进入全国层面的谈判并进入医保目录后,对青岛的参保者又会有什么影响呢?
比较青岛的41种特药特材和进入国家医保目录的36种救命药,一些针对肿瘤的靶向药物是重合的,如治疗乳腺癌的曲妥珠单抗注射液、氟维司群注射液；治疗非小细胞肺癌的盐酸厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液；治疗结直肠癌的贝伐珠单抗注射液；治疗胃癌的甲磺酸阿帕替尼片；治疗多发性骨髓瘤的注射用硼替佐米、来那度胺胶囊；治疗鼻咽癌的尼妥珠单抗注射液等。
人社部在公布目录的同时,还公布了这36种药品的医保支付标准,但基本医疗保险基金和参保人员的分担比例由各统筹地区确定。这也就意味着,各地区将这36种救命药纳入医保,必须按照人社部定的价格来销售,但是具体基金支付和参保人员的分担比例由各统筹地区确定。也就是说,虽然这些品种被纳入了医保乙类目录,但是,各地到底报销多少,由各地自己决定。
市社保局有关人员表示,国家谈判只能谈价格,具体报销政策还需要各地自己定。国家层面上的谈判,更有利于降低药品价格,国家目录里有的药品,青岛市以后就不会再投入了,会在国家目录基础上捡漏补缺。
在全国36种救命药谈判进入医保目录前,山东省人社厅从今年1月1日起,将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围。山东省对于这18种药品的报销,分参保居民和参保职工实行不同的政策。
参保居民使用特药发生的费用,起付标准为2万元,起付标准以上的部分报销40%,一个医疗年度内,居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。
参保职工起付标准也为2万元,起付标准以上部分报销60%,一个医疗年度内,职工大病保险资金对每人最高给予20万元的补偿。
也就是说,根据山东省的政策,参保居民和职工使用这18种特药,必须要花到2万元以上才能开始报销,然后居民报销40%、职工报销60%,并且一个年度20万元封顶。
在山东的这一政策下,青岛的政策又是如何呢?在山东这一政策出台前,青岛的特药特材已经达到35个,山东省大病保险相关政策出台以后,青岛市又将特殊药品增加到了41个,将省里治疗骨髓增生异常综合征的6种注射用地西他滨特药纳入范围中,纳入保障的特殊药品和耗材的品种、数量和覆盖病种之多居全国之最。
山东省大病保险相关政策出台以后,青岛市相关特药按照省谈判价格执行,销售价格进一步降低,实现了价格全国最低、慈善赠药力度最大。
另外,青岛特药特材的保障标准全国最高。青岛参保居民和参保职工的报销政策是一样的,参保人使用临床治疗必需的特殊药品和医用耗材,费用报销比例都达到80%,远高于省报销水平,并且不设起付钱,就是只要花钱就按照比例报销。并且,参保人一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,支付比例达到70%,最高报销额由10万元提高到20万元。低保和低保边缘家庭成员的起付标准予以取消,保障幅度进一步提高。
声音
期盼救命药的国产替代 36种高价救命药经过谈判进入医保目录,对于大病患者来说无疑是重大利好,但和大病患者多样的需求相比,这仍远远不够。
在一些药物专家看来,用医保谈判的方式来让高价救命药变得可及仍是短期之策,而要从长远上解决高价救命药的问题,应该是鼓励救命药的国产替代,即仿制药的创新与研发。因为国产仿制药的推进不仅仅会给患者多一个选择,也会给原研药的定价产生影响。
不过现实的问题是,目前部分国产药的治疗质量达不到要求,“安全却无效”是常常用来诟病一些国产仿制药的字眼。
2016年3月5日,国务院办公厅印发了《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》,要求化学药品新注册分类实施前批准上市的仿制药,凡未按照与原研药品质量和疗效一致原则审批的,要求在2018年之前开展一致性评价。
除此以外,新药审评的门槛进一步提高,过去三五十万就可以提交新药审评的成本在这两年被上升至了数百万元,从源头上鼓励企业申报优质药物,与此同时,一些实力不强的小型企业也将于这轮改革中被淘汰。
2015年下半年始,密集政策的出台将药物审批改革推在弦上:《国家食品药品监督管理总局关于开展药物临床试验数据自查核查工作的公告》、《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》相继出炉,鼓励通过绿色通道优先审批审评罕见病药物、儿童药、癌症用药等政策也被陆续出台。
[编辑: 张珍珍]
