一店铺员工工伤致九级伤残！店家购买了中国平安财产保险“雇主责任险”，在理赔时却……

半岛全媒体记者 王晓伟 实习生 赵一飞

8月15日，平度市多多和馅饼店张经理通过本报新闻热线88386669反映：其公司向中国平安财产保险股份有限公司购买的雇主责任险在理赔时遇到了问题，该店员工李某（1961年出生）因工伤致九级伤残，平度市多多和馅饼店按照雇主责任险合同约定赔偿给她保额80万的20%，即16万。

但是，平度市多多和馅饼店在找中国平安财产保险股份有限公司理赔时，中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司理赔员张女士回复：保险公司根据《山东省人民政府关于印发山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法通知》，认定本案伤者达到法定退休年龄，不予支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，只赔付一次性伤残补助金。

雇主：

合同里写的明明白白，怎么就不算数了？

“这位受伤员工发生事故时正好在保险期限之内。”张经理向半岛记者表示，2021年6月15日，平度市多多和馅饼店向中国平安财产保险股份有限公司购买了12个月的雇主责任险A版，保期从2021年6月16日至2022年6月15日，参保雇员每人死亡伤残赔偿限额80万。据张经理介绍，购买该保险时，中国平安财产保险股份有限公司员工从未提及员工有理赔时有退休年龄限制。“合同里写的雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资、年满十六周岁且不超过65周岁的人员，我们这个员工符合年龄要求啊，为什么就不能按照合同约定的赔付标准进行赔付？” 张经理表示。

被鉴定人致残程度为九级

2022年6月14日上午10时左右，李某在店内下楼梯时不慎摔倒扭伤左踝关节，伤后送至平度市人民医院治疗，经该院诊断为左三踝粉碎性骨折。

2022年12月28日，青岛正源司法鉴定所对李某进行司法鉴定，鉴定为九级伤残。

2023年5月11日，平度市多多和馅饼店根据符合主保险合同要求的伤残程度鉴定书，按照保额80万，依据合同中“伤残赔偿比例表”九级伤残对应的20%赔付比例，赔付给李某16万。

多多和公司已先行按照九级伤残20%赔付给当事人16万

“我已多次向保险公司联系，询问关于保险赔偿的事情，给我的回复就是不满意走法律程序。”平度市多多和馅饼店张经理说。

理赔员：

已经超过退休年龄，不按照劳动能力标准评残

从2023年3月份开始，平度市多多和馅饼店委托宋晓英宋女士多次和中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司的理赔员张女士沟通，在按照要求提供了伤者的相关材料后，理赔员张女士表示：平度市多多和馅饼店买的雇主险的保险责任是单位依法承担的赔偿责任，李某已经超过退休年龄，没有一次性医疗补助金和一次性伤残补助金，不认可按照雇主责任险合同里的劳动能力标准评残。

2023年7月4日，平度市人力资源和社会保障局认定李某的情况符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。应理赔员张女士要求，李某做了工伤认定，收到工伤认定书后，理赔员张女士表示：可以按照工伤标准认定伤残，但是超过退休年龄的没有一次性医疗补助金和一次性伤残补助金。

保险公司：

达到退休年龄的员工，不赔偿一次性工伤医疗和伤残就业补助金

中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司的理赔员张女士将半岛记者采访的情况上报后， 8月16日，中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司一名姓赵的工作人员通过电话向半岛记者答复：“平度市多多和馅饼店在我公司购买的雇主责任险，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。”

赵经理表示对于本次理赔，中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司根据《山东省人民政府关于印发山东省贯彻<工伤保险条例>实施办法通知》第二十四条规定给出理赔结果：达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。伤者已达到法定退休年龄，无法赔付一次性工伤医疗和伤残就业补助金，只能赔付一次性伤残补助金，即九个月的员工基础工资。

保险公司发的拒赔理由

律师：

不能按照《工伤保险条例》的标准赔付，赔偿标准只能按照合同约定

对此，半岛记者通过电话咨询了山东海利丰（平度）律师事务所主任匡建中，匡建中表示《工伤保险条例》规范的工伤保险属于社会保险，具有法定的强制性，而该雇主购买的雇主责任险属于自愿购买的商业保险，这是两种不同性质的保险，不能混为一谈。认定工伤是本案赔偿的原因和条件，认定工伤后才能进行赔付，但本案不能按照《工伤保险条例》的赔付标准，赔偿标准只能按照合同约定。