青岛居民医保已实现全省就医即时结算

2014-01-01 18:05   来源: 青岛早报 手机看新闻 半岛网 半岛都市报

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    从今天起,山东省将对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,城乡居民公平享有基本医疗保险待遇,500余万参保居民、参合农民将受益。

    近日,我省发布 《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》,覆盖所有不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。保险整合后,将逐步统一缴费标准、补贴标准和报销情况,最高支付限额将达到人均可支配收入8倍以上,同时还将把大病保险、大病医疗救助等政策扩大覆盖范围和受益水平,进一步减轻参保城乡居民的医疗负担。记者昨日采访了解到,目前青岛的有关部门也已经开始调研,积极筹备两项保险整合的相关工作。

    并轨有了时间表

    整合后的参保范围为在省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员,可参加居民基本医疗保险。根据规划,医保基金实行市级统筹,由各市统收统支、统一管理。

    政府补助不低于320元

    整合后的居民基本医疗保险实行年缴费制度,各市统一确定个人缴费档次,具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式,缴费档次原则上不超过3档,并逐步向1档过渡。2014年,各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元,其中政府补助不低于320元;2015年,最低筹资标准不低于450元,其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,适时调整政府补助和缴费标准。

    记者昨日从市人社局和市卫生局了解到,城镇居民医保和新农合在政府补贴方面存在一些共同点,平均缴费数额、政府补贴相差不大。居民医保中个人缴费差别根据人群不同而不一样,少年儿童和大学生每人每年50元;老年居民每人每年310元;重度残疾人每人每年160元;城镇非从业人员每人每年730元。但在政府补贴方面,居民医保2013年度为每人240元,2014年度将涨到300元。相比之下,新农合制度的政府补贴,四市政府补助为300元,个人缴费为75元,今年初步定为340元,个人85元。崂山区的个人缴费100元,政府补贴435元,开发区的个人缴费和补贴分别是75元、460元,城阳个人缴费95元,政府补贴385元,黄岛区个人缴费75元,政府补贴390元。综合来说,居民医保和新农合的是否可以在制度整合后将报销情况统一呢!

    最高支付限额再涨

    根据省里的规定,各市要综合考虑当地经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

    各市政策范围内住院费用基金最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距,差额不低于10%。政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。此外还鼓励居民连续参保,对连续参保的,在医疗保险待遇上给予照顾。记者昨日采访了解到,目前我市城镇居民医保和新农合最高支付限额均为17.2万元,该标准是从2012年10月起实施,当年度使用的城市居民人均可支配收入为28567元,也就是说,医保最高支付限额达到了可支配收入的6倍,这也是新医改施行以来的要求标准,新政实施该标准将达到8倍。

    城镇大病救助将扩大范围 年度筹资控制在10%左右

    新规要求要探索建立多层次的大病补充保险,并做好居民医保与医疗救助制度的衔接,建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。具体来说,大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支,年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右,并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。

    记者昨日从市卫生局了解到,新农合已经实行大病保险制度近一年,20类病种范围内的400多个小病种纳入大病保险,通过政府购买商业保险的形式运作,符合条件的患者经过治疗后按常规报销,剩余的费用可在大病保险政策下进行二次报销,也就是获得商业保险的赔付。此外,新农合大病救助也从2012年10月起实施,新农合参合农民诊断为22类重大疾病的,其住院和大病门诊医疗费用,经新农合报销后,新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计3000元以上 (含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计3000元以上(含3000元)部分,将列入农村大病医疗救助范围。这22类患者以外的农村居民,住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过2万元以上部分,按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过4万元以上部分,按20%比例给予救助。

    430余万名参合农民受益

    由于城镇居民医保和新农合归属于不同部门管理,城镇医保的大病医疗救助无法覆盖农村居民,保险整合后,不仅70余万城镇居民医保参保人可继续享受政策,430余万名参合农民也将成为受益者。记者从市人社局了解到,基本医疗保险统筹范围外个人自费费用,在医保中完全不报销,救助时对所有患重大疾病的参保患者不分病种,医疗保险统筹范围外治疗必需的自费费用超过5万元的,超过部分按60%给予救助,救助额不超过10万元。城镇医保大病医疗救助政策中,基本医疗保险统筹范围内个人自负费用,是指报销一部分费用后需个人承担的,救助时对所有患重大疾病的参保患者不分病种,医疗保险统筹范围内自负费用超过2万元的,超过部分按70%给予救助。对一个医疗年度内已超过医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的参保患者,如果还有花费,超限部分按90%给予救助,年度救助额不超过20万元。

    居民医保将可转移接续

    根据新规,省人社厅要制定全省居民基本医疗保险关系转移接续办法。建立异地协管机制,参保居民在各市参保年限累计计算,实现保障权益随参保居民流动转移。推动省内异地就医联网结算,建立跨省异地就医即时结算合作机制。探索建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的转换机制,实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。此外,普通门诊按规定就医,住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度;对未执行首诊就医管理规定的参保居民,各市可适当提高个人支付比例。引导参保居民到基层医疗卫生机构就医,基本实现小病就医在基层、大病就医不出县。

    记者昨日采访了解到,我市的城镇职工和城镇居民医保已经实现全省就医即时结算,覆盖了各市的90家医院。所需医疗费用由定点医院进行即时结算报销,即参保人出院时只需缴纳按规定由个人自付的费用部分,其余费用由医院垫付,我市社保部门定期向接诊的定点医院进行统筹医疗费的拨付结算。

    医保基金结余须在15%以内

    据了解,将城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金合并为居民基本医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。基金实现统收统支后,各县(市、区)滚存结余基金实行全市统一核算、统筹使用。统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。

    增强居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用,严格控制医疗费用不合理增长。推行按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式,完善医疗机构补偿机制,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。(记者 陈珂)

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