自6月1日起，去医院将能拿到进价药了，大型检查收费也将下降两成。取消15%的药品加成后，患者陈立刚（化名）光拿西药就能少花9000元。作为我省城市公立医院改革的重头戏，体现医务人员劳务价值的诊疗费、护理费和手术费也将相应上涨，以便引导医疗机构由以药养医向以技养医方向发展。
本报记者陈晓丽王小蒙
拿药会更便宜吗？
有的患者药钱省近万元
“自6月1日零时，医院开始执行药品零差价。”从28日起，朋友圈里就被这条消息刷了屏，记者调查了解到，省城不少医院已收到由省发改委、省物价局、省卫计委等多个部门联合下发的《关于做好省属公立医院综合改革启动有关工作的通知（》鲁卫体改字【2016】4号）（以下简称通知），称自6月1日零时起，驻济省属公立医院取消药品加成(中药饮片除外)，实行药品零差率销售。驻济国家委属医院、省医学科学院所属医院同步执行药品零差率政策。驻济军队、省属各行业、国有企业医院可参照执行。驻济以外省属公立医院随所在设区的市启动改革，执行当地价格政策。济南市及所辖区公立医院同步启动改革，由济南市另行部署。
29日上午，省城某大型三甲医院的门诊楼和住院楼的大厅里，已经摆放了多处公示牌，写着“自六月一日零时起，本院取消药品加成，实行药品零差率销售”。不过，几名正在候诊的患者，多数没有特别在意公示的内容，也弄不清楚什么叫“取消药品加成”。
“以前医院将药品采购回来，卖给患者普遍要加价15%左右。取消药品加成，就是统一按照采购价对外销售。”省城一家大型三甲综合医院的相关负责人王加铭（化名）解释，这样一来，患者在用药环节能节省不少费用。
除了取消药品加成，大型检查例如CT、核磁共振等价格也会大幅下调，降价幅度约为20%，陈立刚以后再做同样的检查，放射检查费用就减少200元左右。这对于只做身体某一个部位的加强CT就要上千元的患者来说，确实能享受较大的优惠。“像胃癌患者，做CT时不仅要检查胃部，同时还要检查肝、肺等，以确定肿瘤是否转移，这样下来就要2000多元，调价后将能省400元左右。”王加铭说。
病人负担会减轻吗？
患者类型不同负担变化也不同
对于此次公立医院医疗改革，业内人士提出，取消药品加成不仅可以抑制医生开大处方的冲动，同时，提高诊察费等医疗服务价格可以起到分流患者的作用，进一步促进分级诊疗的推进。“简单的病没必要挤大医院，社区医疗机构和小医院完全可以解决，让大型医院和专家都集中精力应对疑难杂症和重大疾病。”山东省卫计委相关负责人说。
“尽管药品、检查和医疗服务价格有升有降，总体上患者的医疗费用负担肯定有所下降。”王加铭说，不过具体到不同类型的患者可能影响不同。业内人士介绍，如果病人主要是通过吃药来治疗的，负担将减轻不少；如果治疗、手术项目居多，负担会加重。
不过，在通知中，普通门诊诊察费和专家门诊诊察费已经确定列入了医保支付范围，而在以前这部分都是个人负担。
“具体医保支付多少还没有详细规定，因此对患者的影响也不确定。”王加铭说。
对此，山东大学公共卫生学院教授徐凌忠建议，对病程较长、住院费用较高、个人负担可能增加的特殊病种，要提高政策范围内住院费用支付比例或项目定额标准，保证患者个人负担不增加。
对医院有啥影响？
医疗服务提价后医院仍亏空数千万
根据我省公立医院的改革思路，要在患者负担不增加的前提下，合理调整医疗服务价格，引导医疗机构由以药养医向以技养医方向发展。其中，取消药品加成减少收入的80%部分，要通过提高医疗服务价格予以补偿。另外两成，要靠政府补偿不低于10%，其余通过医院加强核算、节约成本解决。
通知中列明了驻济省（部）属公立医疗机构部分医疗服务项目价格表，其中，不再设置挂号费，普通门诊诊察费提高到6元，副主任医师为18元，主任医师为25元，知名专家则由医院自主定价；手术项目可在基准价格基础上上浮10%；护理费价格比原来上涨5倍，一级到三级分别上涨为每天45元、30元、15元。
王加铭所在的医院以通知中的新价格为基础，将2014、2015年医院所有门诊和住院患者的花费明细重新计算，发现尽管有价格上调的部分，弥补取消药品加成、降低检查费用造成的亏空，仍然约有5000万元。这并不是极端个例，不少医院甚至亏空更多。
“医院的收入主要分为三块，药品加成、治疗费和耗材。
其中，大部分医院药品加成都要达到40%左右，有些医院甚至更高。”王加铭直言，取消药品加成后医院收入将大减，以每年收入20亿元水平的省级医院为例，光药品收入就为八九亿元，取消药品加成后，这一部分起码减少一亿多，有的甚至超过两亿。
其实，尽管国家规定医院对药品加成不得超过15%，但实际各医院的药品加成远远超出此数。山东省卫计委相关负责人就在调研中发现，不少医院的药品加成能达到30%-40%，有的甚至能达到50%。
同时，尽管医院可以自主制定知名专家诊察费，但目前除了省胸科医院和省眼科医院率先上调外，不少综合医院仍未调价。王加铭说：“目前医院已经列出知名专家名单并且报批，但综合医院不像专科医院，因为调价影响较大，谁也不想做先明确提价的出头鸟，大部分还在观望。”
咋防止药价虚高？
政府须把好采购关挤压中间环节水分
不少患者也担心，医院会不会通过多开药将损失转嫁到患者身上。“以前药品有加成的时候，医生迫于收入压力，坐诊时会考虑多开药，开贵药，增加医院收入。现在药品零加成，对医院来讲，开再多的药医院的利润都不会增加，只是增加医院药房的工作量而已。”王加铭说道，而且由于目前医保几乎已经实现了居民全覆盖，医保方面也会限制过大处方。
另外，有业内人士表示，药品进入医院历经出厂、批发、零售等多个环节，医院药价加成15%只是医药流通领域最末端一环。如果招标中标程度不够公开和透明，可能会引起药品公司对政府相关部门进行公关，一旦公关成功，药品中标价格虚高，药品公司再对医院医生公关，导致医生多开药，依然无法从根本上避免大处方、患者用药负担重的问题。
对此，专家指出，政府必须在源头上做到以患者利益为重，加快药品耗材流通环节改革，挤压中间环节的水分。此外，医院自身、卫计委等相关部门，应加大对大处方及不合理用药行为的检查力度，定期对医生处方进行抽检，加强对医药改革价格的专项检查。
咋防医院过度检查？
畅通政府补偿机制遏制医院想歪招
值得一提的是，虽然CT、核磁共振等大型设备检查检验价格降低幅度较大，一些普通的检查项目则没有较大的改变，依然存在“以检查养医”的空间。“较低的医疗服务价格与医院自负盈亏的运行机制不配套，医院只能通过多开检查单来弥补医疗服务收入的不足，因此只有建立畅通的政府补偿机制，才能遏制医院想‘歪招’。”山东大学公共卫生学院教授徐凌忠说道。
要防止从“以药养医”走向“以检养医”，在管理层面需要制定检查阳性率指标，只有不断提高检查有效率，才能减少患者花在检查上的冤枉钱。同时，要进一步推进医疗检查结果在不同医院之间互认，尽量减少重复性检查。
同时徐凌忠建议，要全面落实临床路径制度，也即针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，实行规范化治疗。这样，患者对哪些检查是需要的，也有一定判断，能防止医院出现“大检查”等问题。为此，山东省也要求进一步扩大按病种定价范围，建立按项目、病种、人头、服务单元等多种方式相互补充的医疗服务价格体系。2016年按病种收费的数量不少于50个，到2020年不少于200个。
