躺在家里炕头上的糖尿病老病号刘大娘突然心率过速，胶州市里岔镇卫生院的远程心电监护系统马上就开始报警了。卫生院的苑宝禄医生给刘大娘家里打了两遍电话没人接，他赶紧和护士一起带着急救箱赶去刘大娘家……苑宝禄所在的家庭医生服务糖尿病团队，目前已是全镇1000多名糖尿病患者的健康大管家。
“家庭医生签约式服务”自2012年就开始在胶州市推行，到现在胶州市18家基层医疗卫生机构已与4.5万户居民签订家庭医生服务模式，服务人群达14万人。平度市自2013年10月实行家庭医生责任制，全市135.74万居民全覆盖，目前已有19.63万户居民签约，61.45万人从中获益，占平度市总人口数的一半左右。昨天记者来到胶州和平度的家庭医生身边，感受家庭医生签约服务给村民生活带来的可喜变化。
家庭医生管理千名患者
“对本人进行健康评估，制订个性化的健康规划；定期进行健康教育，组织相关学习；定期随访，根据病情变化调整治疗方案并纳入规范管理；申请门诊大病管理，预约市中心医院、青大附院专家进行会诊……”家住胶州市里岔镇河北村的刘慎贞大娘今年67岁，在仔细阅读了家庭医生服务协议书后，她高兴地签下了自己的名字。
“我患有糖尿病好多年了，以前糖尿病控制得不理想，经常忘记吃药，现在能享受苑大夫的规范指导，我感觉健康有了保障，儿女们也放心了。”刘慎贞说。刘慎贞口中的苑大夫名叫苑宝禄，是里岔镇卫生院家庭医生服务糖尿病团队的首席医师。“家庭医生服务协议一年一签，签约后，上面写的这些条款都是我们这个团队必须为居民提供的服务。”苑宝禄说，他所在团队目前已规范管理全镇糖尿病患者1000余人。
苑宝禄介绍，里岔镇卫生院家庭医生团队按照人员发现、健康教育、人群管理、健康评估4步流程开展工作。卫生院通过家庭医生这种服务模式，为辖区居民提供安全、主动、个性化的服务，引导更多的居民在本地就诊，进一步推进分级诊疗工作。
远程心电监护设“安全锁”
对于镇上一些患重大疾病的“老病号”，尤其是患病的空巢老人，里岔镇卫生院的家庭医生服务团队还使用了“高科技”，现代信息化手段已成为家庭医生们主动服务的一把 “利器”。早在2012年，胶州市里岔镇卫生院和铺集镇中心卫生院，就与青大附院心血管医院开通远程心电监护和远程视频会诊，通过24小时动态心电设备，连续记录病人心率的变化。“村里有很多空巢老人，他们在外工作的儿女非常担心老人的健康问题，害怕老人在家中突发疾病没人知道。”苑宝禄介绍，远程心电监护可以将老人的血压、心率等信息直接传输到家庭医生团队的电脑上，一旦老人的心率过快或者血压突然升高，家庭医生会主动与老人家里联系，如果打电话联系不上老人，家庭医生会紧急出动上门查看。
苑宝禄说，老人的远程心电监护还会定期上传至青大附院，经医院的博士团队评估后，给予相应诊断和治疗方案，相当于给病人心脏安了“手机”。“还有很多老人来卫生院或者到大医院看病时说不清楚病情，电子病历系统和居民健康档案系统的应用，让签约村民的健康情况得到连续性的规范化管理。”苑宝禄说，医生只需登录联网系统，就能对签约村民近年来的健康情况有直观了解，便于他们根据实际情况，给出个体化的诊疗方案，同时也极大节约了医疗资源。
绿色通道帮村民转诊
青大附院与里岔镇卫生院建立“医联体”后，每周都有青大附院呼吸内科、心血管内科、内分泌科、康复医学科、神经内科的多名专家到卫生院坐诊、查房。村民由家庭医生帮助联系预约，足不出镇就能享受到三甲医院的专业服务。对“医联体”在基层卫生院发挥强有力的技术支持作用，家庭医生服务心血管团队首席医师张强感受很深。去年，张强所在团队签约了一名患冠心病和心绞痛10多年的任玉仙老人，她反复出现胸闷、胸痛症状，严重影响日常生活。“我们及时预约了青大附院心内科专家对老人进行会诊，专家诊断，任大娘的病情已十分严重，需要马上转院到青大附院进行治疗。”张强说，“医联体”开通绿色就诊通道，在最短时间内将老人送到青大附院心内科，进行冠状动脉造影并植入支架，一周后康复出院，避免大面积心肌梗塞带来的危险。现在任大娘主动定期来卫生院复查，胸闷、胸痛等症状已完全消失了。张强表示，“家庭医生签约式服务”帮助村民更便捷地到城区医院看病，把精准医疗服务送到村民身边。
家庭医生服务14万人
记者从胶州市卫生计生局了解到，自2012年推行“家庭医生签约式服务”以来，他们按照“先试先行、循序渐进”的原则，采取先试点，后推开的模式，在胶州18家基层医疗卫生机构推行家庭医生签约式服务。截至目前，18家基层医疗卫生机构已与4.5万户家庭签订家庭医生服务协议，服务人群达14万人。通过完善服务内容，提高服务质量，使基层村民切实享受到“有病能就医，就医能满意，无病做保健”的特色医疗服务。
胶州市卫生计生局下一步将以“城乡卫生一体化、农村卫生社区化、基本公共卫生服务均等化”为目标，从群众的健康需求入手，不断拓展家庭医生签约式服务外延，逐步提高群众保健意识及健康水平，达到“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保健、延长健康寿命”的目标，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务。在推动全民健康素养提升的同时，完善就诊基层机制，引导群众合理有序就诊。
半数居民受益家庭医生
记者了解到，2013年10月，平度市为辖区135.74万居民统一印制了 《居民健康档案信息卡》，建立家庭医生责任制，信息卡上印有居民建档机构名称、居民健康档案编号、责任医生联系电话，居民发生紧急情况可直接联系责任医生。记者从平度市卫生计生局获悉，平度市目前有32家基层医疗卫生机构推行家庭医生签约式服务，家庭医生总人数达到2747人。目前已有19.63万户家庭签约，61.45万人从中获益，占平度市总人口数的一半左右。
平度市李园街道卫生院的家庭医生介绍，卫生院实行以全科医生、专科医生和乡村医生等骨干力量组成的家庭医生团队，作为签约服务的第一责任人。他们以居民健康需求为导向，以辖区慢性病人、老年人、精神病人、妇女、儿童等作为重点服务对象，有针对性地提供健康教育、慢病预防和孕产妇、儿童和老年人的健康管理。家庭医生团队实行首诊负责制，提供双向转诊服务，对确有需要的居民提供上门服务、家庭出诊、电话咨询、预约服务和基本家庭康复指导等服务。
卫生院为了拓宽宣传渠道，提高签约数量，除了发放纸质宣传材料、乡村医生入户宣传等传统宣传方式外，充分利用微信、微博等新媒体宣传媒介，广泛宣传家庭医生签约服务的政策，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特色，吸引更多的村民与家庭医生服务团队签约，让家庭医生签约服务模式惠及更多的村民。
家庭医生根据所服务的家庭数量和家庭健康需求，在合理安排到家庭上门服务的同时，充分利用微信、电子邮箱和QQ等方式，搭建家庭医生与居民交流的平台，使签约的村民不出门就可以享受全方位的医疗保健服务，让他们“有病就医、就医满意、无病早预防”，切实提升村民的满意度。
