■分析 纠纷虽多,投保人胜诉也居多
随着人们的生活水平明显提高,购买商业保险的意识也逐渐增强,因此保险合同纠纷也随之“水涨船高”。
在中国裁判文书网上输入关键字“保险合同纠纷”,记者看到,2003年至今,全国一共能搜索到的案件数量是165685个,其中2003年到2008年都较少,自2009年开始呈逐渐增长的态势,近3年来稳定在每年数万起的数量。
具体案件数量为:2008年121件；2009年649件；2010年1313件；2011年1421件；2012年3052件；2013年13807件；2014年54858件；2015年41831件；2016年至今27080件。其中青岛法院近几年能搜索到的案例总数为3104件。记者通过比对数据和采访相关法官了解到,在保险合同纠纷中以交通事故引起的诉讼为主,大概占到总案件量的近八成。
“这和近些年来车辆保有量的增加有关,”市中院民六庭法官林伟光表示,从目前受理的保险案件来看,市民基本上买了车就会买保险,但其他的如人身、健康和意外等保险买的数量相对较少,且出险的几率也较之车辆少得多,这是造成车损险案件纠纷较多的主要原因。
“这类纠纷焦点集中在对车损的定价和评估上。”林伟光介绍,对于车主找专业机构作出的车损评估报告,不少保险公司不认可,认为定价过高,从而引起了拒赔和纠纷。“但也不排除个别保险公司在没有证据的情况下拒赔,比如有一个案子是保险公司怀疑投保人酒驾,但是没有证据。这种情况下法院肯定是支持证据充分的一方。”林伟光表示,投保人起诉保险公司拒赔的案件中,总体来说法院对投保人支持的居多。
尽管胜诉的几率较大,然而依然有不少投保人因嫌诉讼周期长或者别的原因而放弃了主张自己的权益。业内人士表示,商业保险公司的本质是追逐利润,尽管不少拒赔案例经过法院判决后支持了投保人,但只要有投保人不去起诉维权,保险公司从中依然有利可图。
记者了解到,除了诉讼途径,市民还可以通过本市保险纠纷调解中心对该类纠纷进行调解。2012年12月,最高人民法院与中国保监会将青岛确立为保险纠纷诉讼与调解对工作接机制试点地区。2013年6月27日,青岛中院与青岛保监局依托青岛市保险行业协会的保险合同纠纷调解中心,成立“青岛市保险纠纷调解中心”,并向青岛市保险行业协会授牌。目前,除市中院以外,本市保险纠纷调解中心在基层法院也设有基层工作站。截至2015年6月底,当事人共申请调解867件,达成调解协议或和解534件,调解成功率62%,调解后履行率100%。
三大拒赔理由
拒赔理由之1 未如实告知
不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”
事实上,这样对消费者是很不公平的。因为在投保时,大部分消费者是因为疏忽或过错,没有如实填写健康史。不论何种原因,保险公司在核保过程中,其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作,只是按照投保方填写的材料判断。结果,发生事故后,又说被保险人、投保人没有如实告知,所以拒赔。
为此,我国新保险法也是与国际接轨,新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上,保险公司必须先行询问,也就是“询问告知”原则,投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生了再以此为理由拒赔,就不能成立了。
今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。
拒赔理由之2 “观察期”免责
去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后,保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。
在健康保险中,常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,从最大限度防范风险的角度出发,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。
拒赔理由之3 未及时报案
上海人史东驾车去外地谈生意的时候遭遇了事故,后经当地交警支队认定,史东在事故中负次要责任,应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海,并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。史东觉得自己只是晚报了一天,而且并非故意,于是起诉该保险公司要求赔偿。
我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”
然而法院认为,首先,何为“及时”,法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙,一时疏忽,并不是故意为之,该保险公司拒赔的理由显然不够充分。因此法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。
征集 遇保险纠纷可拨打本报热线
如果您在购买保险或者理赔过程中遇到了纠纷欢迎拨打本报热线电话96663反映。
（来源：半岛网-半岛都市报）
版权稿件，任何媒体、网站或个人未经授权不得转载，违者将依法追究责任。
