半岛全媒体记者 肖玲玲
4月1日,青岛市“全人全责”新型长期护理保险制度(以下称“护理保险”)将正式实施。3月28日,半岛记者从市人社局召开的新闻通气会上获悉,为确保制度稳健运行,市人社局出台了系列配套文件,对参保人的待遇资格、申请条件、待遇标准、服务形式、办理流程及结算管理等内容进行了明确。护理保险资金自4月1日起进行资金筹集,按照社会保险一般规律,参保职工缴费次月(5月1日)开始享受生活照料待遇。
照护需求划为O到五级
重度失智统一为五级
护理保险的实施,首先得明确保障范围,重点保障完全失能人员和重度失智人员。青岛市护理保险制度重点保障完全失能人员和重度失智人员。
完全失能人员包括因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上的身体失能人员,可申请护理保险待遇。申请护理保障待遇,必须进行照护需求等级评估。青岛市对参保人照护需求等级共划分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别。O级为能力完好,一级对应轻度失能,二级、三级对应中度失能,四级、五级对应重度失能。其中,文件规定评估等级达到三、四、五级的,且符合以下条件的,可享受护理保险相关待遇。
申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,同时符合以下条件之一:因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的；因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的；其他经社保经办机构认定符合专护条件的。
申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,同时符合以下条件之一:有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；需长期保留胃管、尿管等各种管道；骨折长期不愈合,合并慢性重病；各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫；其他经社保经办机构认定符合条件的。
申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。
另外,患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,则继续由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构进行评估,符合条件的纳入“失智专区”管理,享受失智护理保障有关待遇。重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级,并享受相应等级的生活照料待遇。
照护等级评估机构
职工、居民有不同
那护理保险照护需求等级评估该找谁呢?完全失能人员方面,市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区长期照护需求等级评估工作按参保类别分别由政府公开招标采购中标的商业保险公司承担。其中,职工参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负责实施,咨询电话85712578；居民参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负责实施,咨询电话:85763090。即墨区、胶州市、平度市、莱西市,身体完全失能人员的需求等级评估工作则暂由所在辖区社会保险经办机构负责实施。
参保人申请长期照护需求等级评估,可由其家属携带参保人相关病历材料、社保卡,向自愿选定的定点护理服务机构提出申请。经定点护理服务机构进行初步筛查符合条件的,由定点护理服务机构报送评估机构。评估机构接到评估申请后,将对参保人进行现场评估(入户)和综合评估,并形成《青岛市长期照护需求等级评估结果告知书》,由定点护理服务机构反馈至参保人。目前,青岛有600多家机构承担长期护理保险业务,参保人想享受长期护理保险待遇,需要先确认一家机构提出申请,之后按要求办理相关手续。当然,不同的机构承担的业务有所不同。具体可查询市人社局网站。
另外,若参保人对定点护理服务机构初筛结果有异议的,可直接向评估机构提出评估申请。如对评估机构评估结论有异议的,可向原评估机构书面提出复核申请。评估机构将重新进行评估,并作出复核结论。参保人对复核结论仍有异议的,可向所在辖区社会保险经办机构提出申请,由各级社保经办机构进行复审,并作出复审结果,复审结果为最终结论。
失智人员的待遇评估则由社会保险经办机构确定的失智诊断评估机构具体负责实施。失智人员可在其家属陪同下到失智诊断评估机构,由失智评估专家对其进行现场诊断评估,并出具评估结论。重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。
参保职工生活照料费
报销比例为90％
对于大家最关心的护理保障待遇问题,配套文件也给出了详细规定。其中,报销比例方面,参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用,报销比例为90%；参保居民发生的符合规定的医疗护理费用,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%,二档缴费成年居民报销比例为70%。
保障内容及结算标准方面,新制度实施后,参保职工可享受医疗护理和基本生活照料待遇,考虑到居民个人缴费能力和财政负担压力等因素,参保居民仍继续享受医疗护理待遇,基本生活照料暂不享受。参保职工和居民同时可享受功能维护(康复训练)、精神慰藉、安宁疗护、临终关怀其他照护服务。
其中,医疗护理主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。
生活照料是指,对入住机构的参保职工(含专护、院护、失智专区三种模式),可享受全方位的生活照料服务,由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同,每月可享受生活照料待遇不同,评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费,护理保险资金每月支付限额标准分别是660元、1050元和1500元,其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费,护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准,每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元,日间照护为750元,其中个人自负10%。
对选择居家照护的参保职工(含家护、巡护),同样依据评估等级享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人,每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务,社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准(含个人自付10%)结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主,共确定了60项具体的居家照护服务。其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,药物管理与指导等其他服务3项。鉴于家庭生活照料的实际,在开展照护服务时,具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定,超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用,由参保人个人负担。参保人也可以不申请生活照料服务,只享受医疗护理服务待遇,但要求护士每周必须上门1次,医生每月必须上门1次,以便及时了解掌握其情况。
参保职工5月起
享生活照料待遇
青岛市“全人全责”新型长期护理保险制度自4月1日起实施。护理保险资金自4月1日起进行资金筹集,按照社会保险一般规律,参保职工缴费次月(5月1日)开始享受生活照料待遇。
5月1日至9月30日,所有在床的失能失智人员统一按评估等级三级享受相关生活照料待遇。青岛市社会保障事业局护理保险与定点社区管理处处长张雅娟表示,为了保证所有人员都能公平享受到生活照料护理保障待遇,4月1日前已享受(正在享受)护理保险待遇的参保职工(不包括居民)需依申请进行需求等级评估。参保职工可主动和自己选定的定点护理机构对接,提出评估申请,10月1日前完成评估工作。10月1日前未提出评估申请的参保职工,将统一被核定为三级,按照三级标准享受生活照料待遇。
10月1日后,根据参保职工本人实际评估等级享受生活照料待遇,其中,重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。
青岛市职工长期护理保险评估机构信息
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[编辑: 张珍珍]
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