制图/冯晓娜
半岛全媒体记者 肖玲玲
2012年7月1日,青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度,政府运用谈判降价机制和多方共担机制,将9种特药特材纳入保障范围。2017年1月1日,为进一步加大对重特大疾病的精准保障力度,青岛又在全国率先实施了全民补充医疗保险制度,对重特大疾病的保障实现了由救助制度向社会保险制度的转型升级。其中,特药特材报销比例由70%提高至80%；大额保障报销比例由60%提高至70%；保障种类涵盖治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病的多种药品耗材……至此,青岛建立起“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保险体系,全面覆盖了全体城乡参保人。
■案例1·重生
装上脑起搏器,重新上职场 5月18日上午,在岛城某医院耳鼻喉科,58岁的安医生正在给患者检查口腔。“哪里不舒服?”“嗓子。”“几天了?”“两三天了”……一边询问着,安医生稳稳地拿着小镊子开始检查,“扁桃体有点红肿……”十来分钟,检查完毕后,安医生打开电脑开始写病历,开药,整个过程一气呵成。谁能想到,他曾数年饱受帕金森之痛。“2011年前后出现症状,起病很轻,就左手有点不太灵活,但也没当回事。”而且,那时的他才50出头,谁也没往帕金森上想。随着症状越来越明显,2012年,他被确诊患上了帕金森,“当时真是不敢相信,因为那个年纪得这个病太早了。”尤其作为医生,生了这种病,再上手术台是不可能了,能不能继续工作都是问题。果不其然,虽然期间吃药不断,也尝试过针灸等各种方法医治,病情仍旧越来越重,生活和工作受到严重影响,“2014年有段时间,我断断续续地也没去上班。”回忆起那段时间,安医生感慨万千,坦言自己当时的心情是非常绝望的。
2015年3月,安医生迎来人生的转机,“我在市立医院做了手术,植入了脑起搏器。”安医生告诉记者,这个脑起搏器当时的费用是19万元。不过,幸运的是,青岛市早在2012年7月1日起实施的大病医疗救助制度中,将治疗帕金森病的脑起搏器纳入特材保障,同时也将帕金森病手术治疗这一先进医疗技术引进青岛,“通过报销,我自己当时只花了43800元左右。”安医生表示,这不光减轻了自己的经济负担,更重要的是让他重获新生,也让他的“心”重新活了过来,“当年4月份我就回到了工作岗位上。”
■案例2·救命
每月一万多的药也能吃得起 社保制度不断完善为参保患者带来的利好,过去五年,于军感受得十分真切。今年65岁的于军在原骨伤医院做了30年护士,身体条件一直不错。“有什么也别有病”是她最质朴的心愿,“不单是身体上经受病痛折磨,因为治病卖房子借钱的例子,我在医院也见过不少。”可做梦也想不到,这样的事情摊到她和老伴的身上。
2006年,于军的老伴查出罹患胃癌,手术治疗前后花费近十万元。“老伴早就失业了,之前还要供儿子读大学,家里积蓄有限,治病的钱大多靠亲戚朋友支援。”2007年老伴去世,于军当时就跟儿子交代过:“如果我有一天得了这种病,咱能治就治,别乱花钱。”然而2012年底,单位统一组织的体检中,向来极少生病的于军被查出患有肺癌。“晴天霹雳。”手术费用高,远不是于军和儿子所能负担得起的。靶向药物凯美纳疗效显著,但一盒近3000元、每个月服用四盒就要1万多元的花费让于军“望药生畏”。不幸中的万幸,2012年7月1日,青岛在全国率先实施大病医疗救助制度,尤其是特药特材救助,把包括凯美纳在内的9种特药特材纳入保障范围。同时,对医保范围外个人负担较重的医疗费用进行保障。“原本一个月一万多元的药费,报销后个人只需自负三千多元。服用一定的疗程后还享受免费赠药。”2016年2月例行的CT检查结果显示,于军的肺部肿瘤缩小了,癌胚抗原指标在正常范围内。“是政府出台的好政策救了我的命。”于军几乎逢人便说。
西海岸新区退休职工薛大娘同样受益于政府的利好政策。今年79岁的薛大娘于2016年4月查出罹患骨髓增生异常综合征,需要使用特效药物地西他滨,一个月得花费一万多元。正在全家人为筹措医药费犯愁时,青岛全民补充医疗保险制度于2017年1月1日启动实施,地西他滨经过谈判降价后纳入了保障范围。“这个好政策不仅仅是救了一个人,更重要的是救了一个家庭。”薛大娘的女儿张女士表示,政策实施后,每月使用特药地西他滨花费只需要1000多元,减轻家庭医疗负担80%以上。使用“特效药”后薛大娘现在身体状态非常好,已经可以自己做饭,正常生活。
■保障·升级
特药特材报销比例提至80% 从大病救助到全民补充医疗,从2012年开始,岛城以多个全国率先为突破,逐步加大对重特大疾病的精准保障力度。大病,用国际上常用的一种衡量标准来界定,就是指“灾难性医疗支出”,即一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。此前岛城的一项调研显示,全市参保的“重负”患者中,有半数患者及其家庭是因单一药品或药材导致负担过重,在2012年之前,这些药品或药材多数未纳入医保报销范围。
2012年7月1日,以补齐“重特大疾病参保患者保障水平较低”这一短板为突破,青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度,政府运用谈判降价机制和多方共担机制,9种特药特材纳入保障范围。为进一步加大对重特大疾病的精准保障力度,2017年1月1日,青岛又在全国率先实施了全民补充医疗保险制度,对重特大疾病的保障实现了由救助制度向社会保险制度的转型升级。特药特材报销比例由70%提高至80%,并不设最高支付限额；范围外费用大额救助,一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,报销比例由60%提高至70%,年最高支付额度提高到20万……
“特药特材保障是重特大疾病患者使用基本医保目录外、治疗必需、疗效确切但是价格昂贵的高值药品耗材。医保与药企经过谈判争取价格让利,并把谈判后的药品耗材纳入保障报销范围,能够降低大额医疗支出造成家庭灾难性风险的概率。”青岛市社保局相关工作人员介绍说。根据统计数据显示,经过谈判,范围外特药特材价格降幅平均达到30%。来自市社保局的统计显示,2012年7月至2017年底,青岛全民补充医疗保险(原大病医疗救助制度)保障资金累计支出10.5亿元,特药特材保障7.7万人次,范围外费用大额保障近35万人次。其中,仅2017年就为15.2万人次重特大疾病参保患者支付基金3.44亿元,有效缓解了重疾患者“有病治不起、有药用不起”的经济困境。
■保障·精准
贫困人口报销降低支付门槛 据市社保局工作人员介绍,全民补充医保具备双重“精准”的特点。一方面“精准治疗”,特殊药品和医用耗材具备靶向治疗、疗效确切的精准特点,能够有效提高患者的生存质量,并且不会在临床上出现“滥用”,从而使有限的资金真正用在刀刃上；另一方面“精准保障”,因为重点针对的是重特大疾病患者这一经济压力特别巨大的困难群体,补充医保这种统筹共济的制度安排能够实现扶贫济困,使大病患者的医疗费压力得到缓解,使他们的生存生活质量得到提高。“特别是对优恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人等贫困人口,大额保障在报销标准上不设支付‘门槛’,即可直接进入报销程序,大大减轻了大病患者的经济负担。”该工作人员表示,伴随全民补充医保的推广实施,青岛正式建立起“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保险体系。这一体系既能够保障统筹范围内基本医疗需求,也能够保障统筹范围外高值药品耗材和大额医疗费用。
而三层医保体系之外,医保报销还实现了与民政医疗救助的有效衔接,即对城乡困难居民经医保报销后医疗费负担仍较高的部分,由民政给予最高13万元的医疗救助,并与医保信息系统实现了“一体化”结算,解决了困难人员的跑腿垫资难题。另外,青岛贯彻落实中央、省扶贫脱贫精神,出台社保精准扶贫政策,将全市5.08万建档立卡农村贫困人口全部纳入社会保险范围,由财政补贴参加居民养老、医疗保险,参保率实现双”100%“。2016~2017年,共为以上农村贫困人口报销医疗费近3亿元。部分区市还出台了地方财政补助政策,对经医保报销、民政救助后的大额医疗费再进行兜底补助,明显减轻了贫困人员沉重的医疗负担,最大限度地解决了因病致贫、因病返贫问题。(应采访者要求,文中人名皆为化名)
[编辑: 张珍珍]
