市社保局社区处工作人员正在进行现场复核
青岛在全国首创了长期医疗护理保险制度，而从2012年7月1日该制度实施以来，已有2.4万人享受到了这一待遇，目前有18000多人正在享受长期医疗护理保险，这项制度的出台和实施，为岛城失能、半失能的人群带来了福音，因为能够享受到96%(在养老机构长护或居家护理)或 90%(医疗专护)的医疗报销额度，为家庭减轻了经济负担。本期记者走窗口，跟随市社保局社区处工作人员现场对社区定点医疗机构办理的长护和家护进行了现场复核，进一步探清了要享受这项保险制度的条件、程序，以及具体标准。
社区处工作人员一天复核了78人
每天四处奔波，跑上跑下已经成为市社保局社区处工作人员每天的工作常态，因为他们有一项重要任务——长期医疗护理保险现场复核，也就是说，每一个申报长期医疗护理保险的病人在享受这个制度之前，都要经过审核，即便当时没有现场审核，在享受到政策福利以后，社保局社区处工作人员也需要以机构为单位，挨个上门复核，确保每个人都办得合理，社保基金用到了实处。
日前，记者跟随市社保局社区处工作人员经历了这样的一天。当天复核的是李沧区兴华路街道华泰社区卫生服务站，因为该机构申办的长护人数比较多，社保局工作人员原本计划将所有的人员挨个现场看一遍，但直到下午4点多，只看完了78人，还有四十多人没有看完，再加上需要回来写报告、写总结等，赶到单位的时候就已经5点了。
“原来是有申报的，就攒上三五个或者七八个的时候到现场一块儿审核，但是因为申办的人数太多，我们人手有限，太过零散更跑不过来，就现在网上评定审核，符合条件的先享受着，然后再集中安排复核，确保每一个申办人员都能现场看至少一次。”市社保局社区处工作人员告诉记者，华泰社区卫生服务站还在去年10月份办了一家老年护理院，属于医养结合的养老机构，“经过现场复核以后，虽然没有全部看完，但是看过的这78个全都合格。”
据了解，社区处现场审核的工作人员多是学医出身 ，在现场审核之前，为了不耽误病人享受政策，会先网上审核。市社保局社区处马青处长表示，社区处人员有限 ，“现在有一些综合评定，如果能从结算信息里评定到的，可以不看现场，但是到复核的时候也是要看现场的，这样算起来，一个享长期医疗护理保险的病人起码要上门核一遍，可能还需要两遍”。另外，马青处长提到，评定量表是个量化的标准，临床上有些标准是难以确定的，要将情况带回来综合分析。
评分低于60但无医疗需求也不行
这位工作人员表示，说合格，就是现场复核的时候，根据日常生活能力评定量表，评分都在60分以下，“有的机构也复核出有60分以上的，在我们上门复核的过程中，每个周都有因此停止新办长期医疗护理的机构”，这位工作人员表示，复核的时候不符合失能标准的，不能享受护理保险待遇。
记者注意到，这个表中有关于申请人进食能力、洗澡、梳洗修饰、穿衣、控制大小便、如厕、行走、上下楼等各方面能力的一个打分标准，每一项都根据申请人的具体能力(依赖、部分帮助、能控制或自理)来评分，不同水平的分值也不一样。综合打分评定以后，对低于60分(不含60分)的，按规定及时为参保人进行网上申报，并将申请人的病情和生活能力评定情况等信息传送至社会保险“一体化”管理系统。对于高于60分(含60分)，以及低于60分但没有慢性疾病明确诊断的，不得进行网上申报。
说到办理的流程，社区处工作人员告诉记者，病人根据自身情况提出长期医疗护理申请以后，社区医疗机构要上门查看，根据标准统一的日常生活能力评定量表来打分。“审核不光是看人，还要看他的病历和治疗需求，有的人现在也是躺在床上了，但是，并不一定有医疗需求，就不需要办理长期医疗护理。”
除了原本就不符合条件的，还有的需要根据患者病情的变化及时办理退出，比如，一些外伤性的，一般都是暂时性的失能。市社保局社区处处长马青告诉记者，对于这种暂时性失能的病人，要过一段之后需要进行复核，“一旦恢复好了，不需要了，机构也要及时报终止”，马青处长表示，这样的情况再审批的时候，也会考虑到审批时限，“别一批批一年，可以根据病情先批三个月”。
医院把关不严或将被暂停业务
对于长期医疗护理保险的办理机构来说，可能会有人为了追求经济利益，将原本不符合条件的病人纳进来，社保局社区处工作人员表示，这种情况一旦查出来，就要机构把从建床之日起的包干费用全部退回，“还需要根据违规金额来进行处罚，从建床之日起算 ，要是有一个不符合条件，那么一个人一天的包干费用是60元，30天下来，一个月就是1800元，要是机构办了五六个不符合条件的，时间再长点，达到两个月或者三个月，这样社保基金拨付的包干费用很容易就会超过一万”，根据医疗机构违规的性质和费用额度，给予暂停护理保险业务3～6个月的处罚，如果情况再严重的，工作人员会联系稽核部门，将机构的财务等业务统一全停。当然，在机构被停止接收新的长期医疗护理病号以后，之前接收的符合条件的仍然要负责到底。这位工作人员表示，一旦动用了稽核部门，不但要查财务，还要查门诊统筹、门诊大病等业务，看看这家机构在这些方面是不是也存在问题，“我们也经手过这样的例子，也停过几家，有涉及几十万的，稽核部门也都查了”，这位工作人员介绍，严重到一定程度就要暂停协议，情况更严重的，涉嫌诈保诈骗的，则会经过人社局的行政部门取消其社区定点资格。文/图 记者 郝春梅
注：得分≥60分且<100分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59~41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
◎相关链接：如何办理长期医疗护理手续？
长期医疗护理保险分为在养老护理机构或居家接受医疗照料以及在有关医院接受医疗专护。因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，可申请在养老护理机构或居家接受医疗照料。因病情需长期保留胃管 、气管套管、等各种管道的；需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的等情况可申请在有关医院接受医疗专护。
参保人需办理长期医疗护理的，由本人或其家属携带相关病历材料和社会保障卡，并填写《青岛市长期医疗护理保险申请表》，向定点护理机构提出申请。对申请人病情和自理情况进行现场审核，符合办理条件的，定点护理机构将参保人的病情和评定情况等信息上传至社保“一体化”管理系统。社会保险经办机构自收到网上申报后5个工作日内，提出审核意见。审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，有效期一年。
（来源：半岛网-城市信报） [编辑: 宋涛]
