投保男子手指部分缺失 中航三星人寿保险拒赔|维权|半岛网

投保男子手指部分缺失 中航三星人寿保险拒赔

2015-03-03 09:38   来源: 半岛都市报 手机看新闻 半岛网 半岛都市报

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  2日,时先生向本报新闻帮反映,他的右手食指在工作中被意外截断,功能受损比例达到了15%,虽然投了名为“伤残宝”的意外伤害保险,保险公司却以达不到“双手缺失(或丧失功能)大于等于10%”的标准为由拒绝赔付。他认为保险合同中存在歧义,按“双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果”的约定理应进行赔偿。手指出现缺失已经属于伤残却得不到赔付,时先生将中航三星人寿保险有限公司告上法院。

  出意外手指被挤断

  时先生原本是青西新区一家集装箱公司的普通员工,为以防万一,时先生投保了中航三星人寿保险有限公司的康行天下两全保险、附加意外住院津贴医疗保险、附加伤残宝意外伤害保险,合同约定“交费期间10年,保险期间20年”,保险自2014年6月26日起正式生效。

  2014年7月17日,时先生临时代班,当天中午12时许,他操控设备挪动一个大的集装箱,“集装箱是用地链和铁链固定的,后来我发现固定在集装箱的铁链松开了,地链还没松开,于是我就用手去扯地链,没想到链子突然被拉紧,中间的锁扣恰好被一块钢板卡住。”时先生称,他想立即抽出手来,可当时戴着胶皮手套,活动起来很不方便,右手食指没有及时抽出来,一下子被挤断了。

  截除断指,索赔遇难

  在医院里,时先生进行了两次手术,“手术中,手指的静脉血管找不到,医生将动脉血管缝合后,寄希望于静脉血管能够重新建立,前两天看起来还不错,可第三天再植的断指就开始坏死,只能再次进行手术,将断指分离。”时先生说,他的右手食指末端一节完全没了,第二节的骨头也被截去了一半,在医院里住了8天之后便回家休养。

  2014年12月份,公司给他赔偿8.7万元,这里边包括他的伙食补助、伤残补助、就业补助等费用,一次性付清后,时先生从公司离职了。时先生想到了他之前曾经投保,找到保险公司,对方却只给了他8天的意外住院津贴共计800元,至于手指被截掉而造成的伤残,保险公司却说因不达标准而拒赔

  “达不到赔偿标准”

  时先生介绍,保险公司给他的解释是,根据保险合同条款,“双手缺失(或丧失功能)大于等于10%”的构成9级,按照10万元的保额来计算,9级可获得2万元的赔偿,然而保险公司却根据他们的计算结果,时先生右手缺失或丧失功能为15%,相当于双手缺失或丧失功能为7.5%,因此拒赔。

  那么保险公司认定的时先生右手缺失15%是从何而来?保险合同中关于伤残分级的后面有一块注释,解释了双手缺失和丧失功能的计算方法:食指、中指各占一手功能的18%,其中末节占8%,中节占7%,近节占3%。以此来计算,时先生的右手食指末节和中节受损,合计起来正好是保险公司所说的15%。

  “9级达不到,那个总该有10级吧,可后来却发现,保险合同关于10级伤残的规定当中,根本就没有手指缺失或丧失功能这一项,因此也不能按照10级进行赔偿。”时先生告诉记者,事情发生后,他曾经找过保监会,对方的回复是只能协调,但最终也没有一个协调结果,无奈之下,时先生只能委托律师通过法律途径来维权,将中航三星人寿保险有限公司上诉至法院。

  “合同有歧义该赔偿”

  之所以起诉保险公司,时先生认为他的右手食指已经缺失导致了残疾,而他又投了中航三星的伤残宝意外伤害保险,却得不到保险的理赔,合同有霸王条款嫌疑。

  记者查阅了2005年1月1日起由最高法制定并开始实施的《人体损伤残疾程度鉴定标准(试行)》,其中关于1~10级伤残鉴定都有着明确标准,其中规定,“双手掌缺失10%以上”可以达到九级伤残,“一手掌缺失5%以上”可以达到十级伤残。以此标准来看,时先生的目前单手缺失或丧失功能15%,至少可以达到十级伤残的标准。

  除此之外,时先生还认为保险合同中的条款有歧义。时先生称,在保险条款关于伤残等级的注释当中还有这样一句话,“本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果”,“我是这么认为的,既然是累加计算的结果,那么我的左手没有受伤,受损结果是0%,右手受损是15%,累加后是15%,已经超过了10%的标准,应该按照9级来赔偿,因此我在起诉状中要求保险公司支付2万元的意外伤害赔偿金。”

  关于此事,记者拨打中航三星人寿保险有限公司客服电话,工作人员表示将尽快联系相关人员进行回复,截止到3月2日晚7时,记者依旧没有接到保险公司方面的回复。

  据了解,3月12日,该案将在市南法院开庭审理,本报还将继续关注。

  记者 林刚 徐杰

   (来源:半岛网-半岛都市报) [编辑: 张青]

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