案例二、庄某诉某人寿
保险公司人身重大疾病险纠纷案
案情：庄某与某人寿保险公司订立智胜人生保险，并附加智胜重疾险，保险合同生效日为2012年6月4日，保险期限终身，保险金额10万元。2012年10月，庄某在中国人民解放军第四零一医院诊断出患“主动脉夹层动脉瘤”，随后住院治疗并进行腰下麻醉主动脉夹层动脉瘤腔内修复术。同年11月，庄某出院，共花费医疗费100965.82元。保险合同条款第8.2条约定：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。某人寿保险公司据此主张庄某所患的主动脉夹层动脉瘤不属于保险合同约定的重大疾病，保险公司仅对存在较大手术风险的开胸、开腹主动脉夹层动脉瘤手术承担赔偿责任，对庄某采取的微创手术不承担赔偿责任。另，庄某在投保提示书及投保申请确认书中签字确认并书写：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，保险公司拟证明已就责任免责条款对庄某尽了明确说明义务。
处理：庄某诉至青岛市市南区人民法院，市南法院一审驳回庄某的诉讼请求。庄某上诉后，二审经
保险纠纷调解中心调解，某人寿保险公司给付庄某6万元，双方之间的保险合同纠纷终结。
点评：本案争议的主要焦点是庄某所患疾病及采取的手术方式是否属于保险合同约定的赔偿范围。本案中，保险条款已载明保险公司承担保险责任的疾病及手术方式，庄某在确认书上签字并确认已知悉保险条款，应视为保险公司就保险条款已对庄某明确告知。庄某无证据证明所患疾病及手术方式属于保险条款约定的保险公司理赔范围，若要求保险公司对条款约定之外的疾病及手术支付保险金，就等于认定保险条款对保险责任范围的约定无效，增加了保险公司承担责任的风险。但另一方面，虽然保险合同对“主动脉手术”作出了要“开胸”的释义，但是从此释义看，主动脉手术的目的是治疗主动脉疾病，而开胸手术或者微创手术只是治疗方法的不同，是否需要开胸，应该由医生根据病人的病况及医疗技术水平确定。如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的，尤其是违背被保险人对于保险合同的合理期待，亦不能适应先进医疗技术的发展水平。本案通过调解方式结案，有效地化解了双方的矛盾纠纷，实现了保险消费者和保险公司的利益平衡。
案例三、郝某诉某人寿保险股份公司人身重大疾病保险纠纷案
案情：2012年3月15日，郝某与某人寿保险公司签订了重大疾病保险合同，合同自2012年3月17日生效，交费期间30年，基本保险金额100,000元，保险费每年3970元。合同约定在合同保险期内，郝某于本合同生效之日起一年后，由某人寿保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，该保险公司按合同基本保险金额*（1+3％*保单经过整年度）给付重大疾病保险金。合同另对重大疾病作了约定。其后，郝某向某人寿保险公司交纳了第一年保险费4025元及第二年的保险费。2013年8月23日，郝某经青岛大学附属医院确诊为乳腺恶性肿瘤并作了左乳切除手术。郝某在手术后及时通知了保险公司，于2013年9月向保险公司提出索赔申请并提交了证据材料。保险公司于2013年10月以“故意不如实告知”为由作出“不予给付该合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费”的理赔决定，书面通知郝某。郝某认为其在2012年3月15日与保险公司签订重大疾病保险合同之前，没有感觉到乳房有不适症状，也未到医院做过乳腺检查，不存在故意不如实告知的行为，况且保险公司在要求郝某入保时既未告知也未要求对乳腺进行仪器检查。郝某在投保一年后到医院体检时也未检查出有恶性肿瘤的重大疾病。保险公司经调查郝某过往病史发现投保前医嘱中已有“疑似乳腺重大疾病，建议进一步检查”的叙述，认为郝某存在故意不如实告知的情形。
处理：郝某诉至青岛市市南区人民法院，一审开庭前，经保险纠纷调解中心调解，双方达成协议：某人寿保险公司给付郝某人民币7.5万元。
点评：根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《景高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。同时，该解释第三条第二款规定：保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。根据上述规定，保险人通常提交经投保人签字确认的风险询问表来证明其已经进行询问以及询问的具体内容，并以风险询问表上投保人回答的内容作为投保人告知的情况。一般来说，只要投保人在风险询问表上签字确认，不管相关内容是其自己填写还是由他人代为填写，都应视为保险人已经进行询问、相关回答内容是其真实意思表示，除非投保人能够提交其他证据来推翻该认定。目前，保险实务中关于如实告知义务存在的突出问题是，有的保险业务员在办理业务时并未向投保人进行询问，投保人也未实际阅读及回答风险询问表的相关问题，而是由业务员代投保人填写相关内容，投保人只是在风险询问表的尾部签字确认。这种做法严重损害了投保人的知情权，亦有违保险从业人员的职业道德。对此，保险业务人员应严格履行业务操作规则，切实向投保人进行询问；投保人亦应认真阅读并如实填写风险询问表，避免盲目草率地签字确认，增强自我保护的权利意识，以便保障各方权益，促进行业健康发展。
