案例四、孙某诉某财产
保险公司商业三者责任险纠纷案
案情：2013年6月，孙某在某财产保险公司为其名下的小型客车投保交强险和第三者责任险等。保险期间内，王某驾驶孙某的投保车辆在青岛市杭州路43号门前倒车时，将行人李某撞倒，致其右侧胳膊着地，右侧肩胛骨受伤，双侧膝盖及面部多处擦伤。李某就医后，在医生建议下进行保守治疗，因生活暂时无法自理，由其子女照顾50余天。根据交警出具的《道路交通事故责任认定书》，车辆方承担全部责任。2014年4月，在保险公司已就交强险赔付完毕后，孙某与李某协商一致，“交通事故所产生的医药费、施救费、检查费、交通费等共计10007.62元、护理费2000元、后续治疗费3000元，共计人民币15007.62元”由孙某承担。其后，孙某与某财产保险公司多次协商理赔事宜，保险公司认为孙某主张的15007.62元过高，协商未果，孙某遂向青岛市市北区人民法院起诉。
处理：市北法院受理案件后，征得当事人同意，即委托保险合同纠纷调解中心进行调解。经调解，各方当事人达成调解协议：某财产保险公司给付孙某保险金10500元，市北法院制作民事调解书予以确认。
点评：本案双方当事人的主要争议点在于保险公司应否承担第三者所花费的自费药等。第三者责任险条款普遍约定，保险事故发生后，保险公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，并根据国务院卫生部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额。所谓自费药，就是指基本医疗保险标准以外的医疗费用。需要说明的是，侵权关系和商业保险合同是各自独立、具有本质区别的两种法律关系。因为侵权法律关系权利义务的发生基于法律的规定。而商业保险合同关系是当事人依据意思表示产生的。虽然商业第三者险赔偿金与人身损害侵权赔偿责任的赔偿数额在计算标准、理赔项目及范围上互有重合，但二者不论在法律性质上、还是权利主体上，是两种不同的法律关系，不可互相替代。同时，保险业以大量损失统计资料精算出预期损失为基础。如果保险赔偿范围包括自费药，则保险公司对于交通事故所造成的损失将难以预估，直接影响整个保险行业的经营基础以及广大被保险人的切身利益。因此，在机动车商业第三者险理赔时，应依据保险法的相关规定及保险合同的约定确定赔偿范围及标准。此外，提示保险消费者，处理交通事故侵权赔偿纠纷问题时，可向保险公司进行咨询或者邀请保险公司介入，避免自行处理事故向保险公司理赔时发生争议，影响保险请求权的顺利实现。
案例五、俞某、朴某诉某财产保险公司机动车综合险纠纷案
案情：俞某于2012年4就其所有的机动车在某保险公司处投保交强险、机动车损失险及不计免赔条款、第三者责任保险及不计免赔条款。保险期间内，俞某丈夫朴某驾驶投保车辆在德州市大学路行驶时与骑电动自动车的第三者杨某相撞，致使杨鹏勤受伤，经医院抢救无效死亡。发生事故后，经司法鉴定，德州市公安交警部门出具道路交通事故认定书，认定朴某承担事故的主要责任，杨某承担事故次要责任。期间，朴某向杨某家属支付45000元。2012年12月，朴某与杨某家属达成调解协议，再赔偿杨某家属56万元。另，俞某、朴某因本次事故支出车辆维修费49000元。
某财产保险公司提交投保单一份，投保人声明栏载明：“…特别就各条款中有关责任免除、赔偿处理和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明。本人已领取了保险条款，阅读并充分理解相关内容，同意以此作为订立保险合同的依据”，证明投保人在投保时已了解保险条款内容。俞某认可投保单的真实性，但认为是为了投保签订的投保单。保险公司提交公安部制定的《机动车驾驶证申领和使用规定》及其对朴某作的查勘询问笔录各一份，《机动车驾驶证申领和使用规定》规定：“…第十一条…申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上…第五十二条…机动车驾驶人身体条件发生变化，不符合第十一条第二项规定或者具有第十二条规定情形之一，不适合驾驶机动车的，应当在三十日内到机动车驾驶证核发地车辆管理所申请注销。申请时应当填写申请表，并提交机动车驾驶人的身份证明和机动车驾驶证。机动车驾驶人身体条件不适合驾驶机动车的，不得驾驶机动车…”。询问笔录载明：“…我的左眼06年得了青光眼，08年考驾照的时候能看见东西，后来逐渐厉害了，到09年已失明，期间在青岛眼科医院和即墨医院看过，都没有效果…”，证明朴某左眼因青光眼于2009年失明，依照《机动车驾驶证申领和使用规定》应注销朴某的驾驶证，朴革违法驾车导致本案交通事故。俞革、朴某对笔录的真实性无异议，但认为保险公司未明确告知作笔录的目的性。
处理：俞某、朴某起诉后，原审法院认为，朴某已于2009年左眼失明，依据公安部制定的《机动车驾驶证申领和使用规定》载明，身体条件不适合驾驶机动车的，不得驾驶机动车。本案商业险保险条款约定，对于依据法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的情况下驾车造成的损失，保险公司不负责赔偿。俞某在投保单上的投保人声明栏签字确认。根据保险法及保险法司法解释的相关规定，应视为保险公司已就责任免除条款向俞某作了明确说明。另，保险事故发生时，朴某属于不得驾驶机动车应注销驾驶证的情形，应视为无驾驶资格，故对保险公司拒绝在交强险范围内赔付的抗辩，予以支持。综上，驳回俞某、朴某的诉讼请求。俞某、朴某上诉后，二审中，在
保险纠纷调解中心和承办法官的共同努力下，保险公司同意向俞某、朴某支付12.2万元。最终，二审部分改判，仍未支持俞某关于第三者责任险、车损险等诉讼请求。
点评：保护保险活动当事人的合法权益是保险法的宗旨，保险纠纷诉调对接机制更是注重最大限度地保护保险消费者的合法权益。同时，需要说明的是，保险纠纷调解中心的工作必须尊重保险公司的意思表示，不得“强制调解”，亦不可能无原则地保护保险消费者的利益。因此，从维护自身权益出发，广大保险消费者应了解责任免除条款的相关约定，遵纪守法，尤其应杜绝未取得驾驶资格（含准驾车型不符）、酒后驾驶、肇事逃逸等严重违法甚至构成犯罪的行为。
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案例六、某物流公司与某财产险保险公司车辆损失险纠纷案
案情：2013年11月4日，某物流公司为其名下机动车在某财产险保险公司投保了车辆损失险和第三者责任保险。保险期间内，投保车辆在青银高速公路与第三者车辆相撞，造成本车受损。公安交警部门认定，某物流公司的投保车辆负事故的全部责任。其后，某物流公司自行修理车辆，未通知保险公司定损，共花费修理费64630元。某物流公司遂向保险公司提出索赔，被保险公司拒赔。某物流公司诉至青岛市市南区人民法院。
处理：市南法院受理案件后，征得当事人同意，将案件委托保险纠纷调解中心处理。经过调解中心的努力，最终某物流公司与保险公司达成了协议：某保险公司向某物流公司给付57447元。
点评：在车辆损失险法律关系中，保险公司负有对于车辆损失承担赔偿保险金的责任。依据权利义务相对等的原则，被保险人在保险事故后发生应及时通知保险公司，保险公司有权核定车辆损失。如果被保险人未与保险公司就车辆损失价值达成一致而自行修理车辆，有可能在理赔过程与保险公司发生争议，不能顺利获得赔偿金。因此，车损险被保险人应首先通知保险公司对事故车辆进行定损，并予以配合。如果被保险人违反通知义务，或者阻碍保险公司正常的定损行为，将依法承担相应的不利后果。
案例七、刘某、张小某诉某养老保险公司人身意外险纠纷案
案情：2010年，张某（男）购买了平安养老保险公司的“乐享平安意外救援垫付卡”A款一张，意外伤害保险金额为5万元，持卡人需按保险卡背面载明的保险生效流程登录互联网或发送手机短信进行投保。保险公司在网站上设置了乐享平安意外救援垫付卡A款的投保流程，电子投保单中包含了被保险人职业在内的各种投保信息的选填项目。张某选填职业类别为“工厂负责人”，保险单未指定受益人。填写完毕，形成电子保单。
登录乐享平安意外救援垫付卡A款投保界面后，投保须知中第9条载明：一类至五类职业为投保范围，六类至六类以上职业不属于投保范畴。在保险有效期内，若被保险人从事四类及四类以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。职业类别的确定以被告承保当时所使用《团体职业分类表》为准，可通过“点击下载”查询，如注册时所填选的被保险人职业类别与实际不符，且实际从事职业不在该卡可保范围之内，则被告不承担保险责任。该投保须知中免除保险人责任的条款未加粗、加黑，亦没有其他足以引起投保人注意的提示。《团体职业分类表》载明，客运车司机及服务员（中长途、高速路段）属于四类职业。
保险期间内，张某乘坐的鲁BG3231号大型卧铺客车行驶至吉林省长平高速公路时发生交通事故，张某当场死亡。交警大队出具事故认定书，认定张树波系该大型客车另一驾驶人员，事故发生时为该车的乘车人。被保险人张某的法定继承人为其父亲、母亲、妻子刘某、儿子张小某。张某的父亲和母亲出具放弃继承声明书（经公证处公证），表明其自愿放弃继承张某在平安保险公司意外险的保险金。
处理：刘某、张小某诉至青岛市市南区人民法院，一审判决某养老保险公司给付刘某、张小某保险金5万元。二审，经保险调解中心调解，某养老保险公司给付刘某、张小某人民币45000元。
点评：电子保单是随着信息时代的到来而新兴的一种保险合同，本案所涉及的“卡式网上激活保单”即为电子保单的一种典型形式。保险公司以传统的与客户面对面的形式，销售在网上激活的卡式保险凭证。客户用现金购买卡式保险产品，然后上网输入卡号和密码，填写投保人、被保险人等相关投保信息，激活保险卡后保险合同即时生效。整个投保过程完全自助。相对于传统的纸质保单来说，电子保单具有便捷、环保、节约成本的优势，因此得到迅速发展，与之相关的纠纷也日益增多。电子保单纠纷案件最普遍的法律适用争议焦点就是如何认定保险人是否履行免除保险人责任条款的明确说明义务。根据保险法的相关规定，对于免除保险人责任条款，保险人要履行提示和明确说明义务。在纸质保单中，保险人可将条款印制在投保单或单独的投保人声明书上，同时让投保人在投保单或投保人声明书的签章确认保险人已经履行了明确说明义务。但在电子保单中，缺少了纸质载体，保险人应如何举证证明其履行了明确说明义务呢？《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的意见》（二）第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。但是，目前对于电子保单责任免除条款提示和明确说明义务的具体履行标准仍有一定争议。有鉴于此，消费者以“卡式网上激活保单”等电子保单方式投保的，应如实选择被保险人的职业类别，并认真阅读责任条款内容。以确保理赔过程更加顺畅。
[编辑: 董芳]
