工伤保险事关每一名职工，但很多人认为“工伤”距离自己很远，甚至发生伤害后，毫无工伤认定的意识。诚然，工伤认定具有极强的专业性，不乏因看法不同而对簿公堂的案例，许多看似擦边球的伤害案例，实则在工伤认定中都有章可循。为了让职工了解工伤保险，青岛市人力资源和社会保障局在青岛早报推出系列宣传报道，通过对工伤认定案例、工伤保险政策的讲解，解答职工心中的疑惑。
第一部分
案例
记者采访了解到，某纺织有限公司职工叶某下班后与工友一同到更衣室换衣服，在去更衣室的途中，叶某不慎摔伤右臂。事后叶某向纺织公司提出工伤认定申请，纺织公司不承认叶某是工伤。叶某认为自己受伤应认定为工伤，便向当地工伤认定机构提出申请，要求认定为工伤。职工方申请工伤认定的主要理由：叶某认为受伤情形经过符合《工伤保险条例》第十四条第二项规定“工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到的事故伤害”，应当认定为工伤。用人单位认为不是工伤的主要理由：非工作时间。叶某已经下班，不在工作时间、工作岗位，不在其本人的工作范围内。个人行为受伤。叶某是个人过失行为所致，而不是履行工作职责中受伤。
专家表示，本次争议的实质是对《工伤保险条例》的理解和适用问题。通过对《工伤保险条例》第十四条第三项规定“工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害”条款的内容，结合具体情况分析：叶某下班后与工友一同到更衣室换衣服，在去更衣室的途中，他不慎摔伤右臂。从描述的情形看，符合条例中 “工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作”的规定，与条例中“从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害”的实质含义相符，所以其受到的伤害适用于 《工伤保险条例》第十四条第二项中的描述情形，被认定为工伤。专家表示从工伤认定三要素工作时间、工作场所、履行工作职责分析，本案叶某受伤属于符合工作时间和工作场所的要求，属于收尾性工作，与工作有连续性，属于工作的范畴，因而被认定为工伤。
第二部分
工伤保险待遇
我国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，在发生工伤事故后，依照法律程序经工伤认定部门认定为工伤的，均有依照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇的权利。
一般而言，凡按规定参加工伤保险的劳动者都有权享受《工伤保险条件》规定的工伤保险待遇，未参加工伤保险由用人单位参照《工伤保险条件》规定支付工伤保险待遇。这与养老等其他保险相比，条件宽大待遇优厚，既没有年龄、性别条件的限制，也不受缴费时间的限制。工伤保险待遇包括实物和现金两种形式。一是实物形式，包括对伤残人员的医疗服务、伤残康复及事故预防等。二是现金形式，包括伤残津贴、一次性伤残补助金和供养亲属抚恤金等。
（一）工伤职工的医疗待遇
1、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。
2、工伤职工可以直接到我市的工伤康复协议机构进行康复性治疗，所发生的符合规定的康复费用由工伤保险基金按规定支付。
3、工伤职工因日常生活或者就业需要，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家、省规定的标准从工伤保险基金支付。
4、医疗期间的生活费和交通住宿费。一是职工住院治疗工伤期间的伙食补助费。目前，我市的标准按照住院自然天数每人每天补助20元。二是经医疗机构出具证明，报社会保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用由工伤保险基金支付。目前我市的食宿费标准按每人每天200元的上限标准，凭合法票据据实报销，最多不超过5日。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
（二）工伤职工在停工留薪期内的待遇
1、停工留薪期：是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗的期限。停工留薪期由企业依据《山东省工伤职工停工留薪分类目录》的相关条目确定。具体程序是：职工发生工伤经抢救或治疗后，诊断证明报送给所在单位，向单位申请停工留薪和工伤认定，用人单位根据协议医疗机构出具的诊断证明，按照《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》，确定其停工留薪期限，并书面通知工伤职工本人。同时，向工伤认定部门提出工伤认定申请。
2、工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照伤残等级发给伤残待遇。 “原工资福利待遇”中“工资”是指职工在因工作遭受事故伤害或者患职业病前正常提供劳动情况下，前12个月的平均工资收入（含延长工作时间的劳动报酬）。其中，正常出勤不足12个月的，按实际月数计算。
（三）工伤伤残待遇
1、一次性伤残补助金：一次性伤残补助金是指工伤职工经劳动能力鉴定达到一至十级的，由工伤保险基金按照劳动能力鉴定的伤残等级一次性支付给工伤职工的补偿金。2、伤残津贴：是指工伤职工经劳动能力鉴定达到一至六级的，由工伤基金或用人单位依据《工伤保险条例》规定按月支付职工的津贴。职工因工致残被鉴定为1－4级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由工伤保险基金依照标准按月支付伤残津贴，并由用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险。职工因工致残被鉴定为5－6级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位依照标准按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。在按月领取伤残津贴期间，如用人单位在职职工增加工资，其伤残津贴应按本单位在职职工人均月增加工资额的70%或60%相应增加。
3、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。伤残等级为5－6级的工伤职工，经本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的，或者伤残等级为7－10级的工伤职工，劳动、聘用合同期满终止，或者本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。
4、生活护理费工伤职工经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级并确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
（四）职工因工死亡待遇
1、丧葬补助金：6个月的青岛市上年度职工月平均工资。 2、供养亲属抚恤金：按工亡职工生前本人工资的一定比例每月计发，标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%。孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。 3、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
（五）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇
1、丧失享受待遇条件的；2、拒不接受劳动能力鉴定的；3、拒绝治疗的。
第三部分
工伤保险争议
一、用人单位发生变化的，工伤责任由谁承担？
用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。企业破产的，在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用。
二、职工在借调期间发生工伤由谁负责？
职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
三、职工被派遣出境工作的，工伤保险关系如何处理？
职工被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止；不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止。
四、职工再次发生工伤如何处理？
职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。
五、职工与用人单位因工伤待遇而发生争议，应如何处理？
职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。
六、在哪些情况下，有关单位或者个人可以依法申请行政复议？是否可以不经复议直接提起行政诉讼？
有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议，也可以不经复议，直接依法向人民法院提起行政诉讼。
（1）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的；
（2）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；
（3）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；
（4）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；
（5）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
七、恶意骗取工伤保险基金的该如何处理？
用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本版撰稿 记者 徐栋
