制图/张铭伟
半岛全媒体记者 肖玲玲
2012年对市民于军来说是个具有特殊意义的年份。那一年年底,她查出罹患肺癌。在面对高昂的手术和治疗费几近绝望之时,青岛在全国率先实施大病医疗救助制度,于军需要服用的用于治疗非小细胞肺癌的靶向肿瘤药物凯美纳纳入救助保障范围,这为于军带来了生的希望。为进一步加大对重特大疾病的精准保障力度,今年1月1日,青岛又在全国率先实施了全民补充医疗保险制度,实现了对重特大疾病的保障由救助制度向社会保险制度的转型升级,保障范围进一步扩大,报销比例进一步提高。其中,特药特材报销比例由70%提高至80%；大额保障报销比例由60%提高至70%；保障种类涵盖治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病的多种药品耗材……全体参保人都能享受到城乡统一的全民补充医保政策。
案例
一万多元的药
只需自负3000多元
社保制度突破与完善为参保患者带来的利好,过去五年,于军感受得十分真切。今年64岁的于军在原骨伤医院做了30年护士,身体条件一直不错。“有什么也别有病”是她最质朴的心愿,“不单是身体上经受病痛折磨,因为治病卖房子借钱的例子,我在医院也见过不少。”可做梦也想不到,这样的事情摊到她和老伴的身上。
2006年于军的老伴查出罹患胃癌,手术治疗前后花费近十万元。“老伴早就失业了,之前还要供儿子读大学,家里积蓄有限,治病的钱大多靠亲戚朋友支援。”2007年老伴去世,于军当时就跟儿子交代过:“如果我有一天得了这种病,咱能治就治,别乱花钱。”然而2012年底,单位统一组织的体检中,向来极少生病的于军被查出患有肺癌。“感觉就是晴天霹雳,一下子蒙了。”手术费用高,远不是于军和儿子所能负担得起的。靶向药物凯美纳疗效显著,但一盒近3000元、每个月服用四盒就要1万多元的花费让于军“望药生畏”。“就算卖房子,咱也得治病。”儿子一直坚持。
不幸中的万幸,2012年7月1日,青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度,尤其是特药特材救助,政府运用谈判降价机制和多方共担机制,最初把包括凯美纳在内的9种特药特材纳入救助保障范围。同时,对医保范围外个人负担较重的医疗费用进行保障。“原本一个月一万多元的药费,报销后个人只需自负三千多元。服用一定的疗程后还享受免费赠药。”今年2月例行的CT检查结果显示,于军的肺部肿瘤缩小了,癌胚抗原指标在正常范围内。“是政府出台的好政策救了我的命。”于军几乎逢人便说。
突破
全民补充医疗保险
保障资金支出超10亿
大病,用国际上常用的一种衡量标准来界定,就是指“灾难性医疗支出”,即一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。此前岛城的一项调研显示,全市参保的“重负”患者中,有半数患者及其家庭是因单一药品或药材导致负担过重,在2012年之前,这些药品或药材多数未纳入医保报销范围。
以补齐“重特大疾病参保患者保障水平较低”这一短板为突破,2012年7月1日,青岛在全国率先实施了大病医疗救助制度,政府运用谈判降价机制和多方共担机制,9种特药特材纳入救助保障范围。为进一步加大对重特大疾病的精准保障力度,今年1月1日,青岛又在全国率先实施了全民补充医疗保险制度,对重特大疾病的保障实现了由救助制度向社会保险制度的转型升级,政策惠民效应进一步放大。
“特药特材保障是重特大疾病患者使用基本医保目录外、治疗必需、疗效确切但是价格昂贵的高值药品耗材。医保与药企经过谈判争取价格让利,并把谈判后的药品耗材纳入保障范围,能够降低大额医疗支出造成家庭灾难性风险的概率。”青岛市社保局相关工作人员介绍说。
统计数据显示,经过谈判,范围外特药特材价格降幅平均达到30%。来自市社保局的统计显示,2012年7月至2017年11月,青岛全民补充医疗保险(原大病医疗救助制度)保障资金累计支出10.3亿元,其中特药特材保障7.6万人次,范围外费用大额保障近34万人次。
扶贫
双重“精准”
把钱用在刀刃上
众所周知,国家正在大力推进精准扶贫工作,而造成贫困的主要原因很大程度上是由于疾病,大都属于灾难性疾病带来的支出型贫困。“面对贫困人口有病不敢医、有药不敢用的困境,补充医保制度的实施本身就具有精准保障、精准扶贫的社会意义。”市人社局工作人员表示,之所以说是“精准保障”,是因为这些特殊药品和医用耗材具备靶向治疗、疗效确切的精准特点,能够有效提高患者的生存质量,并且不会在临床上出现“滥用”,从而使有限的资金真正用在刀刃上；而之所以说是“精准扶贫”,则是因为重点针对的是重特大疾病患者这一经济压力特别巨大的困难群体,补充医保这种统筹共济的制度安排,实现扶贫济困,使大病患者的经济压力得到缓解,使他们的生存生活质量得到提高。“特别是对低保、低保边缘等贫困人口,除了在保险费缴纳方面给予减免外,还在报销标准上不设支付‘门槛’,即可直接进入报销程序,大大减轻了大病患者的经济负担,这对于推动精准扶贫具有积极意义。”
市人社局工作人员告诉记者,全民补充医保制度的实施,极大地缓解了重特大疾病患者的切肤之痛,最大限度防止了因病致贫、因病返贫。据统计,2017年1月～11月,全市共有近14万人次的城乡大病患者享受到了全民补充医保待遇,全民补充保险资金共支出3.2亿元。(应采访人要求,于军为化名)
■链接 参保人如何申请特药特材待遇并进行医保结算?
据介绍,参保患者首先需要经门诊大病定点医院责任医师评估,由其责任医师为符合用药条件的患者填写《青岛市特药特材专家评估表》,患者或家属携带《青岛市特药特材专家评估表》及相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、社会保障卡(其中居民参保人还需要携带户口簿),到所在医院医保办填写《青岛市特药特材待遇资格申请表》,医院医保办审核后将符合条件的材料通过网络上传至市社会保险经办机构,市社会保险经办机构三个工作日之内将审核意见反馈到医院医保办,医院通知患者审批结果。
取得特供药品、医用耗材待遇资格的参保人到特供药店结算,应提供经定点医院医保办审核确认的病历和处方。处方应由特药特材相应项目的责任医师开具。特供药店结算时,应对参保人提供的病历、处方及参保人待遇资格、身份等信息再次审核确认,审核无误后即时联网结算,参保人只需负担补充医疗保险报销后个人负担的部分。
青岛自今年9月1日起执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)。新版目录实施后,青岛有26种原属于特药特材的品种纳入了基本医疗保险。为了保障新版目录实施后,参保人能够购买到这些高值药品,享受到惠民政策,青岛将原属于特药特材的26种药品全部纳入医保特供管理,其适用范围按照基本医疗保险目录有关规定执行。符合条件的参保人在特供药店购药,即能享受到联网结算报销待遇。
[编辑: 张珍珍]
