心脏搭支架不给赔 保险公司:支架不属大病(图)

2013-03-05 10:34   来源: 半岛网-城市信报 手机看新闻 半岛网 半岛都市报

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保险公司出具的理赔决定通知书



  “当初,这张保单确实给了我很大的希望,但是如今它却让我无比绝望。”发出这样感慨的人叫隋军,是青岛的一名夜班出租车司机。

  隋先生三年前购买了一款寿险产品,去年年底,他突发冠心病做了心脏支架手术,然而,保险公司却“确认不属于理赔范围”,要单方面终止合同,并且只退回其中两年的保费。隋先生不能接受并欲将保险公司告上法庭 。

  A 怕万一购买保险,结果真出事了

  三年前,保险对他来说还没什么概念,他只记得那时,家里经常会出现一位满脸笑容的保险推销员来找母亲聊天,每次都是聊聊家常便开始推销保险产品,久而久之,他知道了保险的用处和这家保险公司。

  2010年7月5日,在业务员锲而不舍的沟通之下,老隋的母亲签下了一份保险合同,合同中对于人身、重疾、意外都分别给予保障,交的年数再多还可以返还养老金。为此,他们每年都需要支付6000元保费,并且最少要连交10年,母亲还贴心地把被保险人那栏写上了他的名字。老隋说,“其实知道后挺不愿意的,因为咱也不了解保险是什么,心里老是不踏实,怕被骗,母亲安慰说,不怕一万就怕万一,咱们都使使劲每年省下这6000块钱,万一真遇到点什么事情,起码还有个保障。”

  谁想到老隋母亲的“就怕万一”竟然发生了。2011年12月份,老隋突发严重冠心病住了院,医生做了检查并且填写了病历,询问病史时老隋迷迷糊糊回答了一番,医生最后的结论是需要立刻进行心脏支架手术。

  老隋说,当时家人一片慌乱,筹集住院医药费的时候,他和母亲就想起了这份保险,“那感觉真想溺水时身边出现了一个救生圈。”

  B 保险公司不赔偿还解除合同

  出院后,老隋在家调养了大半年,恢复差不多后,家人认真盘算了他住院期间的医药费,一共是5万多元,赶紧向保险公司递交了详细材料,等着合同里规定的12万元的大病赔付款下来。然而就在2013年2月6日,楼下的信箱里出现了这家保险公司青岛分公司给他邮寄了一封信,打开一看是张“理赔决定通知书”,他说,看完寥寥数行冷冰冰的字,他一下绝望了。

  通知内容简单来说有三条:保险公司不予理赔;终止合同;扣除了第一年所交的保费,只退两年保费。

  关于决定的理由,说明里这样写:“经审核,被保险人目前情况不符合保险合同约定的保险金给付条件,故歉难给付该险种项下保险金;同时,被保险人投保前已患病,而在投保时未书面告知,严重影响了本公司的承保决定,依据《保险法》第16条约定,故处理决定如上。”老隋说,这之后,家人怕他再生气,瞒着他找过保险公司,但保险公司的回复是维持通知书中的决定。无奈,老隋找到了雅君律师事务所,律师杨琳萍给这家保险公司青岛分公司发了律师函 ,并一同前往公司协商过,然而工作人员的态度是:“不解释,我们是工作人员,没有权利做出回应。”

  老隋经常拿着保险公司寄来的这张理赔决定通知书一遍遍研究,他不明白为什么等来的是这个结果?

  ◎老隋这边的说法——

  记者看了一下这份决定书,从其中的内容可以看出,保险公司做出拒赔等一系列决定的理由有二:第一,是老隋的病不符合保险金给付条件,第二是老隋投保前已患病。而在老隋看来,这些理由莫名其妙,“我明明白白签的合同投的保险,他们怎么能说不赔偿就不赔偿?”

  老隋说,“医院和社保都已经认定是大病了,可他们偏偏说这个手术没开胸,不算是大病,难道技术进步了可以通过微创手术来解决,就不是大病了?那为了满足他们大病的条件,我是不是要通过开胸手术的方式才可以获得保险的赔偿?”

  关于我投保时是否患病的事,具体是有没有患病,我并不敢百分百确认,但我敢确定的是在签合同的时候,我是不清楚的,最重要的是保险法也有规定在投保人交2年保费后,不可以随意解除合同。

  记者找到了当时办理老隋保险的保险公司业务人员,她也颇有不解:“隋先生的事情发生后,我也一直在研究这几个争执不下的问题,站在客户的角度说,到底算不算大病我也并不是非常专业,但如果因为被保险人采取了不同的治疗方式就认定排除在大病的范畴外,应该是不成立的。”

  另外,代理律师杨琳萍也表示,对于保险公司所说可以与投保人解除合同,我个人认为有失偏颇。

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