半岛全媒体记者 肖玲玲
自2018年1月1日起,新增“单病种定点医院”和“其他专业定点医疗机构”两类定点医院类型；市社保经办机构将定期发布定点医疗机构的新增数量等,医疗机构根据发布的计划进行申请……半岛记者从市人社局获悉,该局近日发布了《社会保险住院定点医疗机构协议管理办法》,明确了社会保险住院定点医疗机构的设置标准、管理制度、联网条件、人员配备、社会信誉等条件。另外,《社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法》也于2018年1月1日起实行,明确了社区医疗机构申请定点的“门槛”。
住院定点医疗机构增至六类 《社会保险住院定点医疗机构协议管理办法》明确,住院定点医疗机构是指与社会保险经办机构签订服务协议,为本市社会医疗保险、工伤保险、生育保险参保人提供住院、门诊、康复等相关医疗服务的医疗机构。
据介绍,社会保险住院定点医疗机构主要包括以下四类:医疗保险住院(含门诊大病)定点医院,医疗保险单病种定点医院；工伤保险住院定点医院,工伤保险门诊定点医疗机构,工伤康复定点医院；生育保险住院定点医院,生育保险门诊定点医疗(服务)机构；其他专业定点医疗机构,主要指国家卫计部门已经制定基本标准和管理规范的血液透析中心、医学影像诊断中心、医学检验实验室等专业医疗机构。
同时,《办法》新增了医保两类定点医院类型。一类是“单病种定点医院”。这主要是针对一些不适合开展综合住院诊疗业务,但其特色治疗又能满足参保人医疗需求的部分医疗机构。单病种定点医院只承担医保单病种业务,按规定结算医保费用。另一类是“其他专业定点医疗机构”。
市人社局相关工作人员表示,根据国家促进健康服务业发展以及医改的战略需要,为进一步完善医疗服务体系,国家卫计部门从2016年起陆续制定了血液透析中心、医学影像诊断中心、医学检验实验室等医疗机构的标准和管理规范。这些医疗机构的建立,可以优化医疗服务资源配置,为参保人提供多样化的健康服务。“前期我们也有过将检验中心纳入医保定点的尝试,目前青岛也有符合条件的血液透析中心希望进入医保定点。如果能将此类医疗机构纳入医保定点,对合理控制医保基金支出还是会起到一定作用的。”
按照规划数量申请 据市人社局相关工作人员介绍,此前,青岛定点医院的受理是没有限制的,只要符合文件规定条件,就可以提出申请,而且每个季度都要按时受理。根据人社部颁发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》规定,《办法》作出了由社会保险经办机构负责制定当年协议定点医疗机构计划的规定,即每年市社会保险经办机构通过市人社局政府网站,发布定点医疗机构的申请条件、受理时间、受理地点、受理时限、新增类型和数量等,医疗机构根据发布的计划进行申请。
据介绍,年度住院定点医疗机构计划将根据结构原则、区域原则、分类原则、床位使用效率原则、基金原则来确定,具体为:按照区域卫生规划目标,从床位总量上控制医院和基层医疗卫生机构、公立医院和社会办医院的床位数；根据各区、市参保人数以及已定点的医疗机构状况,确定住院定点计划；控制目前已处于服务供应饱合状态的医疗机构数量,如一级综合医院(鼓励开展医保社区服务),适当增加儿科、老年病、精神卫生、妇幼保健等目前医疗服务能力较弱的医疗机构；现有的定点医院备案床位使用率达不到70%时,原则上不再新增定点医院；在医保基金出现收不抵支的情况下,不再新增住院定点。
此外,为了引导社会投资,《办法》专门规定:鼓励一级医院开展基层医疗机构医保业务。质高价廉以及医疗资源紧缺的专科医疗机构优先纳入定点范围。全市参保人住院率居于高位,但医保定点医疗机构备案床位使用率居于低位时,不增加住院定点医疗机构。
三类医院不可申请“社区定点” 除了《社会保险住院定点医疗机构协议管理办法》,记者了解到,《社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法》也于2018年1月1日开始实施。该办法所称社区定点医疗机构,是指经社会保险经办机构确定,并签订社区定点医疗机构医疗服务协议,为本市社会医疗保险参保人提供门诊统筹、门诊大病等医疗服务的社区卫生服务中心(站)、街道(镇)卫生院、社区(村)卫生室等基层医疗机构。
社区卫生服务中心(站)、街道(镇)卫生院、社区(村)卫生室等基层医疗机构,符合条件的,都可以申请成为青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构。另外,市社会保险经办机构对社区定点医疗机构没有总量控制,符合规定条件的基层医疗机构经核准均可与社会保险经办机构签订服务协议,承担社区医疗保险业务。
据市人社局相关工作人员介绍,诊所、门诊部等医疗机构属于基层医疗机构,符合条件的,可以申请成为社区定点医疗机构。而二、三级医院及专科医院,主要开展危急重症、疑难病症、专科疾病的诊疗,并承担社区卫生服务的业务指导、技术支持、人才培养、双向转诊和会诊等任务,不可以申请成为社区定点医疗机构。
至少配备2名家庭医生 申请“门槛”方面,《社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法》规定,申请定点的医疗机构应当取得卫生计生、工商等部门相关证照,并取得社会医疗保险定点门诊医疗机构资质(驻青高校校医机构除外)。军队医疗机构除取得主管部门证照外,还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件。业务用房建筑面积不少于150平方米,结构布局合理。应至少配备2名承担社区医保业务的家庭医生、2名执业护士(诊疗科目仅为中医的,可以配备1名执业护士)。
驻青高校以及职业院校等院校医院或卫生(医务)室仅申请承担本校学生门诊统筹业务的,应配备2名执业医师,1名执业护士。以上医护人员应为全日制工作人员,执业地点应在本医疗机构。还要求设置会计岗位,配备专(兼)职会计人员,会计人员应具备从事会计工作所需要的专业能力,使用会计电算化。作为社区医保家庭医生,则应取得执业医师资格,从业经历5年以上；取得临床医学硕士和博士学位的,执业应满2年。执业范围为内科专业、中医专业、全科医学专业,或经全科医师培训合格的其他专业,年龄在70周岁以下。社区医保家庭医生只能在医保备案的社区定点医疗机构从事医保服务。卫生计生部门批准多点执业的执业医师,不得担任社区医保家庭医生。
[编辑: 刘晓明]
